Вирусный цирроз печени


Вирусный цирроз печени – это крайне тяжелое заболевание печени, следствием которого является замещение печеночных долек (морфофункциональная единица печени) соединительной тканью с образованием фиброза, который приводит к полной утрате функции органа.

Вирусный цирроз печени является исходом у 10 – 60% больных хроническим вирусным гепатитом, в редких случаях 2 – 7% патологический процесс развивается у лиц с острым вирусным гепатитом, минуя стадию хронического процесса.

Заболевание распространено на всей территории земного шара и составляет 3 – 5 случаев на 100 тысяч здорового населения. Ежегодно от вирусного цирроза печени умирает 15 миллионов людей. Чаще всего данное поражение печени встречается в тех странах и регионах, где широко распространены случаи вирусных гепатитов.

Страны с высоким распространением вирусных гепатитов:

  • Аляска;
  • Бразилия;
  • Венесуэла;
  • Аргентина;
  • страны Центральной и Южной Африки;
  • о. Мадагаскар;
  • Саудовская Аравия;
  • Монголия;
  • Китай;
  • Тибет;
  • Таиланд;
  • страны Океании.

Страны со средним распространением вирусных гепатитов:

  • Мексика;
  • страны Центральной Америки;
  • север Африки;
  • Португалия;
  • Испания;
  • Италия;
  • Румыния;
  • Болгария;
  • Чехия;
  • Словакия;
  • Россия;
  • Япония.

Страны с низким распространением вирусных гепатитов:

  • США;
  • Канада;
  • Великобритания;
  • Ирландия;
  • Франция;
  • Германия;
  • Швеция;
  • Норвегия;
  • Финляндия;
  • Беларусь;
  • Украина;
  • Австралия.

В результате проведенных исследований на территории стран бывшего СНГ было отмечено возрастание уровня заболеваемости. За последние 10 лет лиц, страдающих вирусным циррозом печени, увеличилось в 4 раза. Учитывая такие данные можно предположить, что при таком росте заболевания уже через 5 – 7 лет страны бывшего СНГ будут находиться среди стран с высоким уровнем распространения вирусного гепатита.

После инфицирования гепатитов В в среднем по исходу 5ти лет у 0,7 – 1,2% развивается вирусный цирроз, после инфицирования вирусом гепатита С цирроз развивается у 21% больных, при присоединении у больных вирусным гепатитом В вируса гепатита Д цирроз развивается у 20% случаев.

Заболевание чаще встречается после 40 лет, пол на возникновения вирусного цирроза печени не влияет.

Прогноз для трудоспособности и жизни не благоприятный. У всех больных наступает летальный исход в среднем от 3 до 10 лет.

Причины возникновения

Вирусный цирроз печени является следствием острого или хронического воспаление печени вирусной этиологии. Среди вирусных агентов, которые могут привести к циррозу печени, выделяют:

  • Вирус гепатита В;
  • Вирус гепатита С;
  • Вирус гепатита D;
  • Вирус гепатита Е;
  • Viscerophilus tropicus – арбовирус из семейства флавивирусов – возбудитель желтой лихорадки;
  • Цитомегаловирус из семейства герпевирусов;
  • Rubella virus из семейства Togaviridae – возбудитель краснухи;
  • РНК-вирус из семейства парамиксовирусов – возбудитель эндемического паротита;
  • Вируса Эпштейна-Барр – возбудитель мононуклеоза;
  • Вирус герпеса;
  • Аренавирус из семейства Arenaviridae – возбудитель лихорадки Ласса;
  • ВИЧ (вирус иммунодефицита человека);
  • СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).

На первом месте по частоте возникновения вирусного цирроза стоят вирусы гепатита В, С, D и Е, что занимает 95% всех остальных вирусных инфекций.

Классификация

В зависимости от морфологии вирусный цирроз печени делят на:

  • микронодулярный (мелкоузловой) вирусный цирроз с диаметром образовавшихся соединительнотканных узлов в паренхиме печени от 1 до 3 мм;
  • макронодулярный (крупноузловой) вирусный цирроз с диаметром узлов более 3мм.

Приблизительно в 70% случаев встречается макронодулярный вирусный цирроз.

В зависимости от степени тяжести патологического процесса в печени вирусный цирроз подразделяют на три стадии – компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Для простоты использования данной градации авторами была создана таблица, в которой отмечены главные критерии тяжести процесса, и баллы которые к ним относятся.

Так же по данной таблице можно определить продолжительность жизни данных больных.

Критерии тяжести

Баллы

1

2

3

Асцит (свободная жидкость в брюшной полости)

Нет

Небольшое количество, легко поддается лечению

Большое количество жидкости, которое не поддается медикаментозному лечению

Энцефалопатия (слабоумие)

Нет

Легкая форма

Тяжелая форма

Билирубин сыворотки крови, мкмоль/л (мг%) – разрушенные эритроциты, которые утилизируются печенью

Менее 34 (2,0) при норме до 20 (0,5)

34 – 51 (2,0 – 3,0)

Более 51 (3,0)

Альбумин, г – белковой вещество, которое синтезируется в печени

Более 35 (норма – 40 и выше)

28 – 35

Менее 28

ПТИ (протромбиновый индекс) – вещество, вырабатываемое в печени, которое участвует в свертываемости крови

Более 60 (норма от 60 - 100)

40 – 60

Менее 40

В результате суммирования балов получаем интерпретацию результатов:

Сумма баллов 5 – 6 соответствует классу А (стадии компенсации) – проявления заболевания отсутствуют. Продолжительность жизни таких пациентов около 15 – 20 лет.

Сумма баллов 7 – 9 соответствует классу В (стадии субкомпенсации) – заболевание протекает с развернутой клинической симптоматикой и частыми обострениями. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 5 – 7 лет.

Сумма баллов 10 – 15 соответствует классу С (стадия декомпенсации) – заболевание постоянно прогрессирует, требует постоянного медицинского присмотра и полного ухода. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 1 – 3 года.

Симптомы вирусного цирроза печени

  • общая слабость;
  • головная боль;
  • раздражительность;
  • головокружение;
  • сонливость;
  • снижение трудоспособности, памяти и внимания;
  • вялость;
  • апатия;
  • депрессия;
  • нарушение зрения;
  • галлюцинации;
  • повышение или понижение температуры тела;
  • появление одышки;
  • сухой кашель;
  • боли в грудной клетке и в области сердца;
  • снижение артериального давления;
  • учащение частоты сердечных сокращений;
  • нарушение правильного сердечного ритма;
  • отсутствие аппетита;
  • тошнота;
  • рвота кишечным содержимым с примесью небольшого количества крови;
  • рвота кофейной гущей (признак кровотечения из нижней трети пищевода или желудка);
  • изжога;
  • вздутие кишечника;
  • боли в области желудка;
  • боли в области правого и левого подреберья;
  • увеличение размеров печени;
  • увеличение размеров селезенки;
  • асцит (появление свободной жидкости в брюшной полости);
  • расстройство стула;
  • наличие крови в кале (признак кровотечения из геморроидальных вен);
  • появление черного, дегтеобразного стула, который свидетельствует о кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
  • боли в поясничной области;
  • уменьшение суточного количества мочи;
  • анурия (полное отсутствие мочеиспусканий);
  • отеки нижних конечностей, мошонки, передней стенки брюшной полости;
  • снижение либидо (полового влечения);
  • гинекомастия (увеличение груди – чаще наблюдается у мужчин);
  • снижение потенции;
  • импотенция;
  • мужское или женское бесплодие;
  • печеночная энцефалопатия (слабоумие).

При осмотре у специалиста (терапевта, семейного врача, гастроэнтеролога или инфекциониста) на себя обращают внимание так называемые печеночные знаки:

  • пожелтение кожных покровов и видимых слизистых оболочек (желтуха);
  • телеангиоэктазии – сосудистые звездочки на коже;
  • пальмарная эритема (покраснение ладоней);
  • лакированный язык – язык ярко-красного цвета с гладкой, блестящей поверхностью;
  • ксантелазмы (точечные подкожные жировые включения желтого цвета) ко коже лица;
  • контрактура Дюпюитрена (невозможность движения в 1 – 2 пальцах на кистях);
  • деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» (расширение последней фаланги пальца) и «часовых стекол» (деформация ногтевой пластины);
  • резкое увеличение в объеме живота за счет увеличенной печени, селезенки и асцитической жидкости;
  • пупочная грыжа.

Диагностика

Диагностика вирусного цирроза печени включает в себя лабораторные, серологические и инструментальные методы обследования.

Лабораторные методы обследования

Лабораторное исследование крови выполняется с целью установления тяжести патологического процесса, который происходит в печени, к методам обследования относят:

Общий анализ крови:

Показатель

Нормальное значение

Изменение при вирусном циррозе печени

Эритроциты

3,2 – 4,3*1012

1,2 – 2,5*1012

СОЭ (скорость оседания эритроцитов)

1 – 15 мм/ч

25 – 45 мм/ч

Ретикулоциты

0,2 – 1,2%

19 – 29,8%

Гемоглобин

120 – 140 г/л

60 – 80 г/л

Лейкоциты

4 – 9*109

3 – 4*109

Тромбоциты

180 – 400*109

100 – 110*109

Общий анализ мочи:

Показатель

Нормальное значение

Изменение при вирусном циррозе печени

Удельный вес

1012 - 1024

1010 - 1020

Реакция рН

Слабокислая

Щелочная или нейтральная

Белок

нет

1 – 3 г/л

Эпителий

1 – 3 в поле зрения

10 – 12 в поле зрения

Лейкоциты

1 – 2 в поле зрения

7 – 12 в поле зрения

Эритроциты

Нет

8 – 14 в поле зрения

Биохимическое исследование крови:

Показатель

Нормальное значение

Изменения при вирусном циррозе печени

Общий белок

68 – 85 г/л

40 – 50 г/л

Альбумин

40 – 50 г/л

25 – 35 г/л

Глюкоза

3,3 – 5,5 ммоль/л

2,5 – 3,5 ммоль/л

Мочевина

3,3 - 6,6 ммоль/л

16,4 – 18,1 ммоль/л

Креатинин

0,044 - 0,177 ммоль/л

1,044 - 2,007 ммоль/л

Фибриноген

2 – 4 г/л

1 – 3 г/л

Лактатдегидрогеназа

0,8 - 4,0 ммоль/(ч·л)

5,8 - 8,0 ммоль/(ч·л)

Печеночные пробы:

Показатель

Нормальное значение

Изменения при вирусном циррозе печени

Общий билирубин

8,6 – 20,5 мкмоль/л

30,5 – 150 мкм/л и выше

Прямой билирубин

8,6 мкмоль/л

6,0 – 60,0 мкмоль/л

АЛТ (аланинаминотрансфераза)

5 – 30 МЕ/л

30 – 55 МЕ/л и выше

АСТ (аспартатаминотрансфераза)

7 – 40 МЕ/л

50 – 85 МЕ/л и выше

Щелочная фосфатаза

50 – 120 МЕ/л

130 – 190 МЕ/л и выше

Тимоловая проба

1 – 4 ед.

4 ед. и выше

Коагулограмма (свертываемость крови):

Показатель

Нормальное значение

Изменения при вирусном циррозе печени

Протромбиновый индекс

60 – 100%

50 – 80%

Адгезия тромбоцитов

20 – 50%

20 – 35 %

АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)

30 – 40 секунд

Менее 30 секунд

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови):

Показатель

Нормальное значение

Изменения при вирусном циррозе печени

общий холестерин

3,11 – 6,48 мкмоль/л

1,11 – 2,48 мкмоль/л

триглицериды

0,565 – 1,695 ммоль/л

0,565 ммоль/л и ниже

липопротеиды высокой плотности

2,2 г/л

2,2 г/л и ниже

липопротеиды низкой плотности

35 – 55 ед. оптической плотности

35 ед. оптической плотности и ниже

Серологические методы обследования

Серологическое обследование крови производится с целью определения инфекционного агента, который привел к поражению печени. К наиболее чувствительным методам диагностики относят:

  • ПЦР (полимеразную цепную реакцию);
  • РИА (радиоимунный анализ);
  • РСК (реакцию связывания комплемента);
  • ИФА (иммуноферментный анализ);
  • РФА (рентгенофлуоресцентный анализ).

Серологическое обследование основано на выявлении в сыворотки крови специфических антител, которые вырабатываются в ответ на разных возбудителей. Для установления инфекционного агента при вирусном циррозе печени кровь необходимо исследовать на следующие маркеры:

  • вирус гепатита В – HbsAg, HBeAg, HBcAg, анти-НВс, IgM анти-НВс, анти-НВе, анти-HBs, HBV-DNA;
  • вирус гепатита С - Анти-HCV иммуноглобулин класса М, Анти-HCV core иммуноглобулин класса G, Анти-HCV NS иммуноглобулин G, HCV-RNA;
  • вирус гепатита D - IgM анти-HDV, IgG анти-HDV, HD-антиген, HDV-RNA.
  • вирус гепатита Е – HEVIgM, HEVIgG;
  • возбудитель желтой лихорадки – Viscerophilus tropicus;
  • цитомегаловирус;
  • возбудитель краснухи – Rubella virus;
  • возбудитель эндемического паротита – парамиксовирус;
  • вирус Эпштейна — Барр;
  • вирус герпеса;
  • возбудитель лихорадки Ласса – Аренавирус.
  • ВИЧ;
  • СПИД.

Инструментальные методы исследования:

  • УЗИ печени, во время, которого можно увидеть узлы фиброза;
  • КТ (компьютерная томография) печени позволяет установить наличие цирроза печени, асцита и увеличение селезенки;
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) печени позволяет выявить нарушение структуры органа, наличие портальной гипотензии и оценить рядом находящиеся системы органов;
  • ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) выполняется только при наличии жалоб на рвоту с кровью. Данное исследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, увидеть варикознорасширенные вены и выявить источник кровотечения;
  • РРС (ректороманоскопия) – обследование производится при выявлении в кале крови. Это эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки, в ходе которого выявляется источник кровотечения;
  • Биопсия печени – является наиболее точным инструментальным методом исследования, с помощью которого и подтверждают диагноз вирусного цирроза.

Под контролем УЗИ выполняют прокол передней брюшной стенке в проекции печени биопсионной иглой и делают забор ткани печени. В последующем из материала готовится препарат и изучается под микроскопом в микробиологической лаборатории.

Лечение вирусного цирроза печени

Медикаментозное лечение

Противовирусные препараты:

  • пегасис по 1 ампуле 1 раз в неделю подкожно в область бедра или плеча. Курс лечения 50 недель;
  • копегус по 1000 – 1200 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 3 – 5 месяцев;
  • интерферон по 2 – 3 капли в каждый носовой ход до 5ти раз в сутки. Лечение проводится курсами по 10 дней с 2х недельным перерывом.

Гепатопротекторы:

  • глутаргин по 0,75 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. Курс лечения по 3 месяца с перерывом в один месяц;
  • эсенциале по 5,0 мл на 15,0 мл крови больного внутривенно струйно медленно;
  • урсодезоксихолиевая кислота (урсосан, урсофальк) по 3 таблетке на ночь. Курс лечения длительный.

Детоксикационная терапия:

  • раствор Рингера по 200,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки. Курс лечения 10 дней;
  • реосорбилакт по 200,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки. Курс лечения 10 дней.

Сорбенты:

  • полисорб по 1 столовой ложке или атоксил по 1 пакетику, растворенному в ½ стакана воды 3 раза в сутки между приемами пищи.

Ферменты:

  • креон по 25 000 ЕД или мезим-форте по 20 000 ЕД 3 раза в сутки вместе с приемом пищи. Курс лечения 1 – 3 месяца.

Лекарственные вещества, снижающие давление в воротной вене:

  • нитросорбид по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки. Курс лечения длительный;
  • анаприлин по 1 таблетке 2 раза в сутки. Курс лечения длительный.

Мочегонные препараты:

  • трифас по 10 мг утром натощак ежедневно. Курс лечения длительный;
  • фуросемид по 40 – 80 мг утром натощак 2 – 3 раза в неделю. Курс лечения длительный.

Плазмоферез – очищение крови от токсических веществ с помощью специального аппарата.

Заместительная терапия:

  • эритроцитарная масса по 100,0 – 150,0 мл при наличии анемии тяжелой степени (уровень эритроцитов в крови менее 2,5*1012/л и гемоглобина ниже 70 – 60 г/л);
  • тромбоцитарная масса по 150,0 – 200,0 при наличии сниженного количества тромбоцитов и частых, продолжительных кровотечений;
  • альбумин по 100,0 – 150,0 мл при сниженном количестве белка (ниже 60 – 50 г/л) и отечном синдроме, который не снимается действием мочегонных препаратов.

Хирургическое лечение

Основным показанием к назначению оперативного лечения при вирусном циррозе являются выраженные явления портальной гипертензии.

Противопоказанием для назначения оперативного лечения является возраст более 55 лет и прогрессирующее пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек, печеночная энцефалопатия.

Для облегчения общего состояния больных данным заболеванием используют:

  • Портокавальные сосудистые анастомозы. Целью операции является снижение артериального давления в портальной вене путем направления части крови в обход печени, сразу же в нижнюю полую вену. Это позволяет снизить риск развития кровотечений из вен пищевода, желудка и прямой кишки. Минусами данного оперативного вмешательства является наличие в организме токсических веществ, которые не утилизировались печенью. Решению данной проблемы способствует назначение детоксикационных препаратов, сорбентов и пламофереза.
  • Удаление селезенки (спленэктомия). У больных вирусным циррозом печени зачастую наблюдаются явления гипреспленизма – усиленное разрушение форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов) в селезенке. При удалении данного органа можно добиться повышения данных элементов в крови, что благоприятно влияет на течение заболевания.
  • Лапарацентез. Операция показана при напряженном асците. Выполняется прокол передней брюшной стене сверху или снизу от пупка, в брюшную полость вставляется троакар (полая железная трубка), по которой идет отток асцитической жидкости.

Народное лечение

  • Корень цикория измельчают в блендере, 2 столовые ложки полученного порошка заливают 500 мл кипятка и настаивают в теплом, сухом месте сутки. Принимают настой по ½ стакана, предварительно подогрев его в микроволновой печи или на водяной бане до хорошо теплого состояния 3 – 4 раза в день до приема пиши.
  • Цветы хрена предварительно высушенные заливают 1 стаканом горячего молока, дают настояться 15 -  20 минут, полученный настой принимают по 1 стакану 2 раза в день, между приемами пиши.
  • Смешивают в равных количествах предварительно высушенные и измельченные листья мяты, пустырника, крапивы, лопуха, сены, укропа, цветы календулы, ромашки, плоды земляники и шиповника. 2 столовые ложки данной смеси заливают 500 мл кипятка и настаивают 1 ночь в термосе. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день за полчаса до еды. Готовый настой храниться не более 3х суток в холодильнике.
  • Смешать 2 столовые ложки календулы, 3 столовые ложки цикория, 3 столовые ложки подмаренника, 3 столовые ложки листьев лопуха, 2 столовые ложки череды, 3 столовые ложки листьев одуванчика, 2 столовые ложки листьев крапивы, 1 столовую ложку листьев чистотела. Из получившейся смеси взять 2 столовые ложки и залить 500 мл кипятка, настаивать в термосе одну ночь.Одновременно с приготовлением настоя взять в равных пропорциях соки моркови, лопуха, донника, тысячелистника и овса. Соки смешать и заморозить в морозильной камере в специальных контейнерах для льда.В 1/3 стакана настоя добавлять один кубик замороженного сока, принимать 2 – 3 раза в день натощак.

Диета, облегчающая течение заболевания

Продукты, разрешенные к употреблению:

  • легкие супы на вторых бульонах из курицы и телятины;
  • овощные супы;
  • каши (овсяная, гречневая, рисовая) без добавления сливочного масла, сваренные на воде;
  • мясо и рыба не жирных сортов в отварном или запеченном виде;
  • отварные или запеченные овощи;
  • кисломолочные продукты с малой жирностью (кефир, творог) в умеренном количестве;
  • отварной яичный белок;
  • белый, подсушенный хлеб;
  • запеченные фрукты, компоты из ягод, морсы.

Продукты, которые запрещены:

  • жирные сорта мяса, рыбы и птицы в любом виде;
  • грибы;
  • бобовые продукты (спаржа, фасоль, бобы, чечевица, горох);
  • острые, жирные, жаренные, соленые блюда;
  • консервы;
  • копчености;
  • цельное молоко и жирные кисломолочные продукты (сметана, сливки, йогурт, сырковые массы);
  • кофе, конфеты, горячий шоколад, сдобная выпечка;
  • газированные напитки и соки в тетрапаках;
  • алкоголь.

Осложнения

  • перитонит (воспаление листков брюшной полости);
  • печеночная недостаточность;
  • печеночная кома;
  • печеночная энцефалопатия;
  • рак печени;
  • летальный исход;
  • напряженный асцит (скопления большого количества (более 10 л) жидкости в брюшной полости);
  • пупочная грыжа;
  • портальная гипертензия (повышение давления в портальной вене, которая доставляет в печень кровь на очистку);
  • кровотечение из вен нижней трети пищевода;
  • кровотечение из вен желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • кровотечение из вен прямой кишки.

Профилактика

  • соблюдение правил личной гигиены;
  • рациональное питание;
  • активный образ жизни;
  • отказ от вредных привычек;
  • использование презервативов;
  • использование одноразового медицинского и косметологического инструментария;
  • использование одноразовых перчаток при работе с кровью (врачи-хирурги, медицинские сестры, работники пунктов переливания крови, участники ДДТ п пр.);
  • соблюдение правил гигиены в косметологических, стоматологических кабинетах;
  • безопасное очищение и стерилизация медицинского инструментария;
  • санитарно-просветительная работа среди населения;
  • улучшение санитарно-бытовых условий жизни людей;
  • надежная очистка питьевой воды;
  • надежная утилизация сточных вод.

Самым надежным средством профилактики возникновения вирусного цирроза печения является вакцинация населения.


Дополнительно

Типы циррозов:

  • Алкогольный цирроз
  • Билиарный цирроз
  • Вирусный цирроз
  • Застойный цирроз
  • Криптогенный цирроз
  • Лекарственный цирроз печени
  • Врожденный цирроз печени