Цирроз печени


Цирроз печени – это тяжелое заболевание печени, характеризующееся полным замещением паренхимы органа с печеночными дольками фиброзной соединительной тканью, которое приводит к утрате всех функций печени и соответственно к летальному исходу.

Заболевание распространено повсеместно и составляет 14 – 30 случаев на 100 тысяч населения. Ежегодно от цирроза печени в мире умирают около 40 миллионов человек. Наиболее часто данное поражение печени встречается в странах Америки (Мексика, Гватемала, Панама, Коста-Рика, Никарагуа, Перу, Боливия, Чили), Европы (Молдова, Румыния, Польша, Украина, Беларусь, западная часть России), Азии (Сирия, Иран, Ирак, Турция, Саудовская Аравия, Казахстан, Непал, Индия, Восточная часть России) и Африки (Египет, Судан, Эфиопия, Сомали).

Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Заболевание поражает все возрастные группы населения, но чаще приходятся на возраст после 40 лет.

Прогноз для жизни неблагоприятный, без трансплантации (пересадки) печени больные в среднем живут от 1 – 20 лет в зависимости от стадии цирроза. При трансплантации печени у компенсированных больных летальные исходы наблюдаются в 10% случаев, у субкомпенсированных больных в 30% случаев, у декомпенсированных больных в 82% случаев.

Причины

Заболевания могут вызвать следующие причины:

  • Вирусные агенты.

    Некоторые вирусы либо напрямую (вирус гепатита В, вирус гепатита С, вирус гепатита Д), либо косвенно (цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эбштейна-Барра) поражают клетки печени, вызывая в них необратимые последствия.

  • Лекарственные препараты.

    При приеме химиотерапевтических препаратов направленных на борьбу с онкологическими заболеваниями (винкристин, доксирубомицин, лейкеран, циклофосфан), цитостатических препаратов (метотрексат), нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, нимисулид) развиваются дистрофические процессы в клетках печени, которые в большинстве случаев при длительном приеме препаратов провоцируют развитие цирроза.

  • Длительный, регулярный прием алкоголя в больших дозах. Исследования показали, что цирроз печени развивается через 10 – 15 лет от начала злоупотребления алкоголем.
  • Иммунное разрушение клеток печени.

    Разрушение клеток вследствие появления в печени аутоиммунных реакций (клетки крови, отвечающие за защиту организма, начинают воспринимать здоровые клетки печени как чужеродные агенты и уничтожают их).

  • Нарушение оттока желчи по протокам.

    Данное состояние возникает вследствие нарушения проходимости внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Самой распространенной причиной, является желчекаменная болезнь (камни в желчном пузыре).

  • Застойные явления в печени.

    При нарушении кровообращения, которое является следствием сердечной недостаточности, появляется застой крови в печени. Из-за нарушения микроциркуляции и обмена веществ печень постепенно начинает разрушаться, что приводит к циррозу.

  • Болезни или синдром Бадда-Киари.

    Это патологическое состояние, в основе которого лежит сужение или полная обструкция (закрытие просвета) сосудов печени. Из-за постоянного застоя крови в печени и нарушения ее кровоснабжения развивается деструкция (разрушение) печеночных долек, что ведет к циррозу.

  • Обменно-алиментарные заболевания.

    Четвертая степень ожирения, с ИМТ (индексом массы тела) более 40 мг/м2 или тяжелая форма сахарного диабета ведет к жировой дистрофии печени с замещением печеночных долек жиром. Такой процесс приводит к полной утрате функций органа.

  • Врожденные заболевания, которые провоцируют развитие цирроза:
    • гемохроматоз – заболевание характеризующееся нарушением обмена железа и накоплением его в большом количестве в печени, что способствует ее разрушению;
    • галактоземия – заболевание характеризующееся нарушением преобразования галактозы в глюкозу. Галактоза, свободно циркулируя в крови, оказывает токсическое поражение на клетки печени, что приводит к развитию цирроза;
    • гликогенозы – заболевание характеризующееся нарушением синтеза и утилизации гликогена, токсические продуты, выделяемые во время таких химических реакций разрушают печень, вызывая цирроз;
    • гепатолентикулярная дегенерация – заболевание характеризующееся нарушением обмена меди в организме. Медь в неизмененном виде откладывается в клетках печени, тем самым разрушая гепатоциты (клетки печени) и нарушая нормальную функцию органа, что приводит к циррозу;
    • дефицит альфа1-антитрипсина – заболевание, проявляющееся в нарушении утилизации белка, вследствие которого развивается аномальное оседание белка в сосудах печени, что ведет к нарушению обменных процессов в дольках и в последующем приводит к их разрушению, вызывая цирроз печени.

Так же выделяют идиопатические причины развития цирроза печени, т.е. появление заболевания, без наличия причин указанных выше.

Классификация

По морфологической структуре (внешний вид)

  • микронодулярный (мелкоузловой) цирроз, характеризующийся появлением узлов в ткани печени диаметром от 1 до 3 мм;
  • макронодулярный (крупноузловой) цирроз, при котором узлы в печени имеют диаметр более 3 мм;
  • септальный цирроз печени, характеризующийся разрушением септальных перегородок между дольками (структурно-морфологическая единица печени, совершающая все этапы функции органа);
  • смешанный цирроз печени, включающий в себя вышеуказанные характеристики.

По причине возникновения

  • вирусный цирроз;
  • алкогольный цирроз;
  • лекарственный цирроз;
  • вторичный билиарный цирроз;
  • застойный цирроз;
  • обменно-алиментарный цирроз;
  • цирроз печени при болезни или синдроме Бадда-Киари;
  • врожденный цирроз печени при наличии:
    • гемохроматоза;
    • галактоземии;
    • гликогеноза;
    • гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона-Коновалова);
    • дефиците альфа1-антитрипсина;
    • тирозинозе;
    • цирроз печении неясной этиологии.

По МКБ (международная классификация болезней) 10го пересмотра

Код диагноза

Формулировка диагноза

К 70.3

Алкогольный цирроз печени

К 74.3

Первичный билиарный цирроз печени

К 74.4

Вторичный билиарный цирроз печени

К 74.5

Билиарный цирроз печени неуточненной этиологии

К 74.6

Другой вид цирроза печени, не вошедший в перечисленную классификацию (медикаментозный, застойный, наследственный и пр.)

Классификация  по тяжести процесса (таблица по Чайльд-Пью)

Параметры оценки

Баллы

1

2

3

Асцит (свободная жидкость в брюшной полости)

Нет

Небольшое количество, легко поддается лечению

Большое количество жидкости, которое не поддается медикаментозному лечению

Энцефалопатия (слабоумие)

Нет

Легкая форма

Тяжелая форма

Билирубин сыворотки крови, мкмоль/л (мг%) – разрушенные эритроциты, которые утилизируются печенью

Менее 34 (2,0) при норме до 20 (0,5)

34 – 51 (2,0 – 3,0)

Более 51 (3,0)

Альбумин, г – белковой вещество, которое синтезируется в печени

Более 35 (норма – 40 и выше)

28 – 35

Менее 28

ПТИ (протромбиновый индекс) – вещество, вырабатываемое в печени, которое участвует в свертываемости крови

Более 60 (норма от 60 - 100)

40 – 60

Менее 40

Сумма баллов 5 – 6 соответствует классу А (стадии компенсации) – проявления заболевания отсутствуют. Продолжительность жизни таких пациентов около 15 – 20 лет.

Сумма баллов 7 – 9 соответствует классу В (стадии субкомпенсации) – заболевание протекает с развернутой клинической симптоматикой и частыми обострениями. Данная стадия является прямым показанием к пересадке печени. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 5 – 7 лет. В случае осуществления операции по пересадке печени летальность достигает 30%.

Сумма баллов 10 – 15 соответствует классу С (стадия декомпенсации) – заболевание постоянно прогрессирует, требует постоянного медицинского присмотра и полного ухода. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 1 – 3 года. Летальность после пересадки печени у таких лиц 82%.

Симптомы цирроза печени

  • общая слабость;
  • сонливость;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • снижение памяти, внимания;
  • нарушение зрения;
  • галлюцинации;
  • повышение температуры тела;
  • одышка;
  • боли в грудной клетке;
  • боли в области сердца;
  • снижение артериального давления ниже 100 – 90 мм рт. ст.;
  • учащение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту;
  • отеки нижних конечностей;
  • снижение аппетита;
  • похудение;
  • изжога, икота, вздутие кишечника;
  • рвота кофейной гущей (возникает при кровотечении из сосудов желудка);
  • рвота кровью (возникает при кровотечении из сосудов пищевода);
  • чувство тяжести и боли в области желудка и по подреберьям;
  • увеличение размеров печени;
  • увеличение размеров селезенки;
  • дегтеобразный стул (возникает при кровотечении из сосудов желудка);
  • стул с примесью темно-красной крови (кровотечение из сосудов прямой кишки);
  • боли в поясничной области;
  • нарушение мочеиспускания;
  • развитие почечной недостаточности;
  • эректильная дисфункция;
  • импотенция;
  • гинекомастия (увеличение груди) у мужчин;
  • печеночные знаки на коже:

Одним из самых тяжелых и главных симптомов цирроза печени является печеночная энцефалопатия – это комплекс психоневротических нарушений, развивающийся под действием токсинов на центральную нервную систему, которые не были утилизированы печенью.

Выделяют четыре стадии энцефалопатии:

  • I стадия: изменение настроения, появление апатии, нарушается сон, появляется заторможенность, которая сменяется эйфорией, редко наблюдаются проявления агрессивности. Ориентация в пространстве, во времени и критика к себе сохранена.
  • II стадия: нарастает сонливость, апатия. Может появиться мелкое дрожание верхних и нижних конечностей. Пациенты начинают плохо ориентироваться в пространстве и времени. Критика к своему состоянию сохранена.
  • III стадия: пациенты находятся в ступоре, который сменяется кратковременным возбуждением. Нарушаются речь, движение конечностей. Пациенты не ориентируются в пространстве и времени. Критика к себе отсутствует.
  • IV стадия: печеночная кома. Отсутствие зрачковых и сухожильных рефлексов, дыхание поверхностное частое.

Диагностика

Диагностика данного заболевания состоит из комплексного метода обследования, изучения лабораторных и инструментальных данных, а так же консультации специалистов.

Лабораторное обследование

  • общий анализ крови, в котором будет наблюдаться:
    • уменьшение числа эритроцитов (норма 3,2 – 4,3*1012/л),
    • гемоглобина (норма 120 – 140 г/л),
    • лейкоцитов (норма 4 – 9*109/л),
    • тромбоцитов (норма 180 – 400*109/л),
    • увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) (норма 1 – 15 мм/ч),
    • ретикулоцитов (норма 0,2 – 1,2%);
  • общий анализ мочи, в котором будет наблюдаться увеличение количества лейкоцитов и эпителия в поле зрения, а так же массивная протеинурия (выделение с мочой белка);
  • биохимический анализ крови;

Показатель

Нормальное значение

Изменения при циррозе печени

Общий белок

68 – 85 г/л

Уменьшается

Альбумин

40 – 50 г/л

Уменьшается

Глюкоза

3,3 – 5,5 ммоль/л

Уменьшается

Мочевина

3,3 - 6,6 ммоль/л

Увеличивается или остается без изменений

Креатинин

0,044 - 0,177 ммоль/л

Увеличивается или остается без изменений

Фибриноген

2 – 4 г/л

Уменьшается

Лактатдегидрогеназа

0,8 - 4,0 ммоль/(ч·л)

Увеличивается

  • печеночные пробы;

Показатель

Нормальное значение

Изменение при циррозе печени

Общий билирубин

8,6 – 20,5 мкмоль/л

Увеличивается

Прямой билирубин

8,6 мкмоль/л

Увеличивается

АЛТ (аланинаминортансфераза)

0,1 - 0,68 ммоль/(ч·л)

Увеличивается

АСТ (аспартатаминотрансфераза)

0,1 - 0,45 ммоль/(ч·л)

Увеличивается

Щелочная фосфатаза

1,0 - 3,0 ммоль/(ч·л)

Увеличивается

Тимоловая проба

0 – 4 ед.

Увеличивается

Альфа-амилаза

12 – 32 г/(ч*л)

Увеличивается

  • коагулограмма, в которой будет характерное уменьшение ПТИ (протромбинового индекса) и фибрина;
  • липопротеинограмма, в которой будет наблюдаться снижение общего холестерина и всех его фракций, при нормах:
    • общий холестерин 3,11 – 6,48 мкмоль/л;
    • триглицериды 0,565 – 1,695 ммоль/л;
    • липопротеиды высокой плотности 2,2 г/л;
    • липопротеиды низкой плотности 35 – 55 ед. оптической плотности;
  • анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С будет положительный только в том случае, если цирроз печени спровоцировали вирусы гепатита.

Инструментальное обследование

  • УЗИ печени, на котором будет визуализироваться нарушение структуры печени и ее сосудов;
  • сцинтиграфия печени – радиоизотопный метод исследования, позволяющий оценить внешний вид органа и предположить наличие цирроза печени;
  • компьютерная томография печени позволяет установить диагноз цирроза печени, выявить наличие потальной гипертензии, оценить состояние рядом находящихся систем органов;
  • ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), в ходе, которой можно установить наличие варикозно расширенных вен пищевода или желудка – одних из симптомов цирроза печени;
  • ректороманоскопия, в ходе обследования можно выявить варикозно расширенные геморроидальные вены – симптом цирроза печени;
  • биопсия печени – является самым точным методом обследования, так как на 99% устанавливает окончательный диагноз и определяет морфологический вид цирроза печени (микронодулярный, макронодулярный, септальный или смешенный).

Процедура проводится под местным обезболиванием в условиях реанимационного отделения. Под контролем УЗИ в печень вводят биопсионную иглу и осуществляют забор материала для исследования. На место прокола накладывают стерильную повязку, а образец ткани взятой из печени направляют в микробиологическую лабораторию, где ее изучают под микроскопом и дают цитологическое заключение.

Консультации специалистов

  • врач терапевт или семейный доктор;
  • гастроэнтеролог;
  • хирург.

Лечение цирроза печени

Лечение цирроза печени должно быть комплексным, включающим в себя диету, медикаменты, хирургическую помощь и своевременным. Да данном этапе развития медицины только один способ позволит полностью выздороветь – это трансплантация печени, все остальное лечение направленно лишь на поддержание жизни и улучшения ее качества.

Медикаментозное лечение

Противовирусная терапия, если цирроз печени вызван вирусной этиологией:

  • интерферон по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в сутки;
  • пегасис по 1 ампуле подкожно в область бедра 1 раз в неделю. Курс лечения 48 недель.
  • копегус по 1000 – 1200 мг 2 раза в сутки после еды.

Глюкокотрикостероиды (гормоны), при аутоиммунном циррозе печени:

  • дексаметазон 4мг – 2мл внутривенно 1 раз в сутки;
  • преднизолон или метилпреднизалон по 40 – 80 мг в сутки.

Гепатопротекторы с целью восстановить поврежденные клетки печени:

Желчегонные препараты, при вторичном билиарном циррозе:

  • холосас по 1 столовой ложке 2 раза в сутки;
  • аллохол по 2 таблетки 3 раза в сутки.

Плазмоферез с целью очищения крови от токсинов, которые в норме утилизирует печень:

  • процедура выполняется в специальном кабинете с наличием аппарата, через который осуществляется очищение крови от токсических веществ. Пациента кладут на кушетку, в вену вводят иглу, кровь из которой поступает в аппарат для плазмофереза. Проходя по мембранам аппарата кровь очищается от токсических веществ и вливается опять в организм пациента.

Детоксикационная терапия:

  • реосорбилакт по 200,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки.

Сорбенты:

  • полисорб по 1 столовой ложке, разведенном на ½ стакана воды 3 раза в сутки перед едой.

Ферментативные препараты:

  • мезим-форте или фестал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Лекарственные препараты, снижающие давления в портальной вене:

  • нитросорбид по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки или анапрлин по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Мочегонные препараты:

  • фуросемид или лазикс по 40 мг 2 раза в неделю;
  • торосемид или трифас по 10 мг 1 раз в день утром натощак ежедневно.

Заместительная терапия:

  • фльбумин по 100,0 мл внутривенно при снижении его количества в крови ниже 30 г/л;
  • эритрацитарная масса 200,0 мл внутривенно при снижении числа эритроцитов ниже 2,0*1012/л;
  • тромбоцитарная масса 200,0 мл внутривенно при массивных кровотечениях.

Хирургическое лечение

  • Парацентез:

    Малое оперативное вмешательство, которое направлено на борьбу с асцитом, когда медикаментозные методы лечения становятся неэффективными. В условиях стерильной операционной под местной анестезией выполняют прокол передней брюшной стенке и устанавливают дренаж, по которому оттекает жидкость из брюшной полости. По окончанию процедуры прокол ушивают и накладывают стерильную повязку.

  • Шунтирование:

    Полосное оперативное вмешательство, в основе которого лежит изменение кровотока внутренних органов таким образом, что, в конечном счете, кровь будет обходить печень. Это продлит срок жизни, но значительно ухудшит ее, так как токсины, которые нейтрализовались печенью, будут свободно циркулировать в кровяном русле и разрушать внутренние органы.

  • Трансплантация печени:

    Под общим наркозом выполняют широкий доступ к печени на передней брюшной стенке, печень выводят в операционную рану и отсекают все кровеносные сосуды. Печень вынимают из организма.

    Затем берут донорскую печень, на рисунке она представлена справа. Печень имеет гладкую поверхность и не полнокровна. Орган размещают в брюшной полости подшивая все необходимые сосуды, включая его в кровоток. Послеоперационную рану ушивают.

Народное лечение

  • Приготовить измельченную смесь из равного количества листьев хвоща полевого, листьев зверобоя, листьев тысячелистника и корня цикория. Залить получившуюся смесь 1 стаканом кипятка и дать настояться 4 часа в темном месте, предварительно укутав ее полотенцем. Принимать по 1 столовой ложке перед едой 3 раза в день.
  • Смешать 2 столовые ложки мяты перечной, 2 столовые ложки чистотела, 1 столовую ложку полыни и 1 столовую ложку тмина. 10 г (2 чайные ложки) полученной смеси залить 1 стаканом кипятка и дать настояться в темном месте. Принимать по ½ стакана настоя 2 раза в день после еды.
  • Семена расторопши растолочь в керамической ступке. 2 столовые ложки получившейся смеси залить ½ литра кипятка и держать на огне, пока половина объема не выпариться. Принимать по 2 столовые ложки отвара каждый час.

Диета, облегчающая течение заболевания

Рекомендуется частое, дробное питание малыми порциями.

Продукты, которые разрешены:

  • Супы с крупами на овощных бульонах.
  • Каши (гречневая, рисовая, овсяная), сваренные на воде, без добавления масла.
  • Не жирные сорта мяса и птицы в отварном виде.
  • Не жирная рыба в запеченном или отварном виде.
  • Кисломолочные продукты малой жирности (творог, сметана, кефир).
  • Сухой белый хлеб.
  • Яйца сваренные вкрутую или омлеты.
  • Фрукты и ягоды, запеченные или в виде морсов.

Продукты, которые запрещены:

  • Алкоголь.
  • Жирные сорта мяса и птицы.
  • Жирные сорта рыбы, икра.
  • Грибы.
  • Бобовые продукты.
  • Консервы.
  • Острые, жирные блюда.
  • Специи и пряности.
  • Маринованные, соленые, копченые продукты.
  • Кофе, какао, горячий шоколад.
  • Конфеты, сдобная выпечка.
  • Соль.
  • Газированные напитки.

Осложнения

  • кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
  • кровотечение из варикозно расширенных вен желудка;
  • кровотечение из варикозно расширенных геморроидальных вен;
  • портальная гипертензия (повышение артериального давления в портальной вене, которая несет кровь от всех непарных органов брюшной полости – желудка, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, тонкого и толстого кишечника);
  • асцит;
  • бактериальный перитонит (воспаление листков брюшины);
  • пневмония (воспаление легких);
  • сепсис;
  • энцефалопатия (слабоумие);
  • печеночная кома;
  • рак печени;
  • смертельный исход.

Профилактика

  • предупреждения инфицирования вирусными гепатитами;
  • отказ от вредных привычек (алкоголя, курения);
  • при возможности избегать приема гепатотоксических препаратов;
  • активный образ жизни;
  • занятие спортом;
  • рациональное питание;
  • соблюдения режима дня.

Дополнительно

Типы циррозов:

  • Алкогольный цирроз
  • Билиарный цирроз
  • Вирусный цирроз
  • Застойный цирроз
  • Криптогенный цирроз
  • Лекарственный цирроз печени
  • Врожденный цирроз печени