Вирусный цирроз печени

Вирусный цирроз печени – это крайне тяжелое заболевание печени, следствием которого является замещение печеночных долек (морфофункциональная единица печени) соединительной тканью с образованием фиброза, который приводит к полной утрате функции органа.

Вирусный цирроз печени является исходом у 10 – 60% больных хроническим вирусным гепатитом, в редких случаях 2 – 7% патологический процесс развивается у лиц с острым вирусным гепатитом, минуя стадию хронического процесса.

Заболевание распространено на всей территории земного шара и составляет 3 – 5 случаев на 100 тысяч здорового населения. Ежегодно от вирусного цирроза печени умирает 15 миллионов людей. Чаще всего данное поражение печени встречается в тех странах и регионах, где широко распространены случаи вирусных гепатитов.

Страны с высоким распространением вирусных гепатитов:

Аляска;
Бразилия;
Венесуэла;
Аргентина;
страны Центральной и Южной Африки;
о. Мадагаскар;
Саудовская Аравия;
Монголия;
Китай;
Тибет;
Таиланд;
страны Океании.

Страны со средним распространением вирусных гепатитов:

Мексика;
страны Центральной Америки;
север Африки;
Португалия;
Испания;
Италия;
Румыния;
Болгария;
Чехия;
Словакия;
Россия;
Япония.

Страны с низким распространением вирусных гепатитов:

США;
Канада;
Великобритания;
Ирландия;
Франция;
Германия;
Швеция;
Норвегия;
Финляндия;
Беларусь;
Украина;
Австралия.

В результате проведенных исследований на территории стран бывшего СНГ было отмечено возрастание уровня заболеваемости. За последние 10 лет лиц, страдающих вирусным циррозом печени, увеличилось в 4 раза. Учитывая такие данные можно предположить, что при таком росте заболевания уже через 5 – 7 лет страны бывшего СНГ будут находиться среди стран с высоким уровнем распространения вирусного гепатита.

После инфицирования гепатитов В в среднем по исходу 5ти лет у 0,7 – 1,2% развивается вирусный цирроз, после инфицирования вирусом гепатита С цирроз развивается у 21% больных, при присоединении у больных вирусным гепатитом В вируса гепатита Д цирроз развивается у 20% случаев.

Заболевание чаще встречается после 40 лет, пол на возникновения вирусного цирроза печени не влияет.

Прогноз для трудоспособности и жизни не благоприятный. У всех больных наступает летальный исход в среднем от 3 до 10 лет.

Причины возникновения

Вирусный цирроз печени является следствием острого или хронического воспаление печени вирусной этиологии. Среди вирусных агентов, которые могут привести к циррозу печени, выделяют:

Вирус гепатита В;
Вирус гепатита С;
Вирус гепатита D;
Вирус гепатита Е;
Viscerophilus tropicus – арбовирус из семейства флавивирусов – возбудитель желтой лихорадки;
Цитомегаловирус из семейства герпевирусов;
Rubella virus из семейства Togaviridae – возбудитель краснухи;
РНК-вирус из семейства парамиксовирусов – возбудитель эндемического паротита;
Вируса Эпштейна-Барр – возбудитель мононуклеоза;
Вирус герпеса;
Аренавирус из семейства Arenaviridae – возбудитель лихорадки Ласса;
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека);
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита).

На первом месте по частоте возникновения вирусного цирроза стоят вирусы гепатита В, С, D и Е, что занимает 95% всех остальных вирусных инфекций.

Классификация

В зависимости от морфологии вирусный цирроз печени делят на:

микронодулярный (мелкоузловой) вирусный цирроз с диаметром образовавшихся соединительнотканных узлов в паренхиме печени от 1 до 3 мм;
макронодулярный (крупноузловой) вирусный цирроз с диаметром узлов более 3мм.

Приблизительно в 70% случаев встречается макронодулярный вирусный цирроз.

В зависимости от степени тяжести патологического процесса в печени вирусный цирроз подразделяют на три стадии – компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Для простоты использования данной градации авторами была создана таблица, в которой отмечены главные критерии тяжести процесса, и баллы которые к ним относятся.

Так же по данной таблице можно определить продолжительность жизни данных больных.

Критерии тяжести		Баллы
Критерии тяжести		1	2		3
Асцит (свободная жидкость в брюшной полости)		Нет	Небольшое количество, легко поддается лечению		Большое количество жидкости, которое не поддается медикаментозному лечению
Энцефалопатия (слабоумие)		Нет	Легкая форма		Тяжелая форма
Билирубин сыворотки крови, мкмоль/л (мг%) – разрушенные эритроциты, которые утилизируются печенью		Менее 34 (2,0) при норме до 20 (0,5)	34 – 51 (2,0 – 3,0)		Более 51 (3,0)
Альбумин, г – белковой вещество, которое синтезируется в печени		Более 35 (норма – 40 и выше)	28 – 35		Менее 28
ПТИ (протромбиновый индекс) – вещество, вырабатываемое в печени, которое участвует в свертываемости крови	Более 60 (норма от 60 - 100)		40 – 60	Менее 40

В результате суммирования балов получаем интерпретацию результатов:

Сумма баллов 5 – 6 соответствует классу А (стадии компенсации) – проявления заболевания отсутствуют. Продолжительность жизни таких пациентов около 15 – 20 лет.

Сумма баллов 7 – 9 соответствует классу В (стадии субкомпенсации) – заболевание протекает с развернутой клинической симптоматикой и частыми обострениями. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 5 – 7 лет.

Сумма баллов 10 – 15 соответствует классу С (стадия декомпенсации) – заболевание постоянно прогрессирует, требует постоянного медицинского присмотра и полного ухода. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 1 – 3 года.

Симптомы вирусного цирроза печени

общая слабость;
головная боль;
раздражительность;
головокружение;
сонливость;
снижение трудоспособности, памяти и внимания;
вялость;
апатия;
депрессия;
нарушение зрения;
галлюцинации;
повышение или понижение температуры тела;
появление одышки;
сухой кашель;
боли в грудной клетке и в области сердца;
снижение артериального давления;
учащение частоты сердечных сокращений;
нарушение правильного сердечного ритма;
отсутствие аппетита;
тошнота;
рвота кишечным содержимым с примесью небольшого количества крови;
рвота кофейной гущей (признак кровотечения из нижней трети пищевода или желудка);
изжога;
вздутие кишечника;
боли в области желудка;
боли в области правого и левого подреберья;
увеличение размеров печени;
увеличение размеров селезенки;
асцит (появление свободной жидкости в брюшной полости);
расстройство стула;
наличие крови в кале (признак кровотечения из геморроидальных вен);
появление черного, дегтеобразного стула, который свидетельствует о кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
боли в поясничной области;
уменьшение суточного количества мочи;
анурия (полное отсутствие мочеиспусканий);
отеки нижних конечностей, мошонки, передней стенки брюшной полости;
снижение либидо (полового влечения);
гинекомастия (увеличение груди – чаще наблюдается у мужчин);
снижение потенции;
импотенция;
мужское или женское бесплодие;
печеночная энцефалопатия (слабоумие).

При осмотре у специалиста (терапевта, семейного врача, гастроэнтеролога или инфекциониста) на себя обращают внимание так называемые печеночные знаки:

пожелтение кожных покровов и видимых слизистых оболочек (желтуха);
телеангиоэктазии – сосудистые звездочки на коже;
пальмарная эритема (покраснение ладоней);
лакированный язык – язык ярко-красного цвета с гладкой, блестящей поверхностью;
ксантелазмы (точечные подкожные жировые включения желтого цвета) ко коже лица;
контрактура Дюпюитрена (невозможность движения в 1 – 2 пальцах на кистях);
деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек» (расширение последней фаланги пальца) и «часовых стекол» (деформация ногтевой пластины);
резкое увеличение в объеме живота за счет увеличенной печени, селезенки и асцитической жидкости;
пупочная грыжа.

Диагностика

Диагностика вирусного цирроза печени включает в себя лабораторные, серологические и инструментальные методы обследования.

Лабораторные методы обследования

Лабораторное исследование крови выполняется с целью установления тяжести патологического процесса, который происходит в печени, к методам обследования относят:

Общий анализ крови:

Показатель	Нормальное значение	Изменение при вирусном циррозе печени
Эритроциты	3,2 – 4,3*10¹²/л	1,2 – 2,5*10¹²/л
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	1 – 15 мм/ч	25 – 45 мм/ч
Ретикулоциты	0,2 – 1,2%	19 – 29,8%
Гемоглобин	120 – 140 г/л	60 – 80 г/л
Лейкоциты	4 – 9*10⁹/л	3 – 4*10⁹/л
Тромбоциты	180 – 400*10⁹/л	100 – 110*10⁹/л

Общий анализ мочи:

Показатель	Нормальное значение	Изменение при вирусном циррозе печени
Удельный вес	1012 - 1024	1010 - 1020
Реакция рН	Слабокислая	Щелочная или нейтральная
Белок	нет	1 – 3 г/л
Эпителий	1 – 3 в поле зрения	10 – 12 в поле зрения
Лейкоциты	1 – 2 в поле зрения	7 – 12 в поле зрения
Эритроциты	Нет	8 – 14 в поле зрения

Биохимическое исследование крови:

Показатель	Нормальное значение	Изменения при вирусном циррозе печени
Общий белок	68 – 85 г/л	40 – 50 г/л
Альбумин	40 – 50 г/л	25 – 35 г/л
Глюкоза	3,3 – 5,5 ммоль/л	2,5 – 3,5 ммоль/л
Мочевина	3,3 - 6,6 ммоль/л	16,4 – 18,1 ммоль/л
Креатинин	0,044 - 0,177 ммоль/л	1,044 - 2,007 ммоль/л
Фибриноген	2 – 4 г/л	1 – 3 г/л
Лактатдегидрогеназа	0,8 - 4,0 ммоль/(ч·л)	5,8 - 8,0 ммоль/(ч·л)

Печеночные пробы:

Показатель	Нормальное значение	Изменения при вирусном циррозе печени
Общий билирубин	8,6 – 20,5 мкмоль/л	30,5 – 150 мкм/л и выше
Прямой билирубин	8,6 мкмоль/л	6,0 – 60,0 мкмоль/л
АЛТ (аланинаминотрансфераза)	5 – 30 МЕ/л	30 – 55 МЕ/л и выше
АСТ (аспартатаминотрансфераза)	7 – 40 МЕ/л	50 – 85 МЕ/л и выше
Щелочная фосфатаза	50 – 120 МЕ/л	130 – 190 МЕ/л и выше
Тимоловая проба	1 – 4 ед.	4 ед. и выше

Коагулограмма (свертываемость крови):

Показатель	Нормальное значение	Изменения при вирусном циррозе печени
Протромбиновый индекс	60 – 100%	50 – 80%
Адгезия тромбоцитов	20 – 50%	20 – 35 %
АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)	30 – 40 секунд	Менее 30 секунд

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови):

Показатель	Нормальное значение	Изменения при вирусном циррозе печени
общий холестерин	3,11 – 6,48 мкмоль/л	1,11 – 2,48 мкмоль/л
триглицериды	0,565 – 1,695 ммоль/л	0,565 ммоль/л и ниже
липопротеиды высокой плотности	2,2 г/л	2,2 г/л и ниже
липопротеиды низкой плотности	35 – 55 ед. оптической плотности	35 ед. оптической плотности и ниже

Серологические методы обследования

Серологическое обследование крови производится с целью определения инфекционного агента, который привел к поражению печени. К наиболее чувствительным методам диагностики относят:

ПЦР (полимеразную цепную реакцию);
РИА (радиоимунный анализ);
РСК (реакцию связывания комплемента);
ИФА (иммуноферментный анализ);
РФА (рентгенофлуоресцентный анализ).

Серологическое обследование основано на выявлении в сыворотки крови специфических антител, которые вырабатываются в ответ на разных возбудителей. Для установления инфекционного агента при вирусном циррозе печени кровь необходимо исследовать на следующие маркеры:

вирус гепатита В – HbsAg, HBeAg, HBcAg, анти-НВс, IgM анти-НВс, анти-НВе, анти-HBs, HBV-DNA;
вирус гепатита С - Анти-HCV иммуноглобулин класса М, Анти-HCV core иммуноглобулин класса G, Анти-HCV NS иммуноглобулин G, HCV-RNA;
вирус гепатита D - IgM анти-HDV, IgG анти-HDV, HD-антиген, HDV-RNA.
вирус гепатита Е – HEVIgM, HEVIgG;
возбудитель желтой лихорадки – Viscerophilus tropicus;
цитомегаловирус;
возбудитель краснухи – Rubella virus;
возбудитель эндемического паротита – парамиксовирус;
вирус Эпштейна — Барр;
вирус герпеса;
возбудитель лихорадки Ласса – Аренавирус.
ВИЧ;
СПИД.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ печени, во время, которого можно увидеть узлы фиброза;
КТ (компьютерная томография) печени позволяет установить наличие цирроза печени, асцита и увеличение селезенки;
МРТ (магнитно-резонансная томография) печени позволяет выявить нарушение структуры органа, наличие портальной гипотензии и оценить рядом находящиеся системы органов;
ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) выполняется только при наличии жалоб на рвоту с кровью. Данное исследование позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, увидеть варикознорасширенные вены и выявить источник кровотечения;
РРС (ректороманоскопия) – обследование производится при выявлении в кале крови. Это эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки, в ходе которого выявляется источник кровотечения;
Биопсия печени – является наиболее точным инструментальным методом исследования, с помощью которого и подтверждают диагноз вирусного цирроза.

Под контролем УЗИ выполняют прокол передней брюшной стенке в проекции печени биопсионной иглой и делают забор ткани печени. В последующем из материала готовится препарат и изучается под микроскопом в микробиологической лаборатории.

Лечение вирусного цирроза печени

Медикаментозное лечение

Противовирусные препараты:

пегасис по 1 ампуле 1 раз в неделю подкожно в область бедра или плеча. Курс лечения 50 недель;
копегус по 1000 – 1200 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 3 – 5 месяцев;
интерферон по 2 – 3 капли в каждый носовой ход до 5ти раз в сутки. Лечение проводится курсами по 10 дней с 2х недельным перерывом.

Гепатопротекторы:

глутаргин по 0,75 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. Курс лечения по 3 месяца с перерывом в один месяц;
эсенциале по 5,0 мл на 15,0 мл крови больного внутривенно струйно медленно;
урсодезоксихолиевая кислота (урсосан, урсофальк) по 3 таблетке на ночь. Курс лечения длительный.

Детоксикационная терапия:

раствор Рингера по 200,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки. Курс лечения 10 дней;
реосорбилакт по 200,0 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки. Курс лечения 10 дней.

Сорбенты:

полисорб по 1 столовой ложке или атоксил по 1 пакетику, растворенному в ½ стакана воды 3 раза в сутки между приемами пищи.

Ферменты:

креон по 25 000 ЕД или мезим-форте по 20 000 ЕД 3 раза в сутки вместе с приемом пищи. Курс лечения 1 – 3 месяца.

Лекарственные вещества, снижающие давление в воротной вене:

нитросорбид по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки. Курс лечения длительный;
анаприлин по 1 таблетке 2 раза в сутки. Курс лечения длительный.

Мочегонные препараты:

трифас по 10 мг утром натощак ежедневно. Курс лечения длительный;
фуросемид по 40 – 80 мг утром натощак 2 – 3 раза в неделю. Курс лечения длительный.

Плазмоферез – очищение крови от токсических веществ с помощью специального аппарата.

Заместительная терапия:

эритроцитарная масса по 100,0 – 150,0 мл при наличии анемии тяжелой степени (уровень эритроцитов в крови менее 2,5*10¹²/л и гемоглобина ниже 70 – 60 г/л);
тромбоцитарная масса по 150,0 – 200,0 при наличии сниженного количества тромбоцитов и частых, продолжительных кровотечений;
альбумин по 100,0 – 150,0 мл при сниженном количестве белка (ниже 60 – 50 г/л) и отечном синдроме, который не снимается действием мочегонных препаратов.

Хирургическое лечение

Основным показанием к назначению оперативного лечения при вирусном циррозе являются выраженные явления портальной гипертензии.

Противопоказанием для назначения оперативного лечения является возраст более 55 лет и прогрессирующее пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек, печеночная энцефалопатия.

Для облегчения общего состояния больных данным заболеванием используют:

Портокавальные сосудистые анастомозы. Целью операции является снижение артериального давления в портальной вене путем направления части крови в обход печени, сразу же в нижнюю полую вену. Это позволяет снизить риск развития кровотечений из вен пищевода, желудка и прямой кишки. Минусами данного оперативного вмешательства является наличие в организме токсических веществ, которые не утилизировались печенью. Решению данной проблемы способствует назначение детоксикационных препаратов, сорбентов и пламофереза.
Удаление селезенки (спленэктомия). У больных вирусным циррозом печени зачастую наблюдаются явления гипреспленизма – усиленное разрушение форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов) в селезенке. При удалении данного органа можно добиться повышения данных элементов в крови, что благоприятно влияет на течение заболевания.
Лапарацентез. Операция показана при напряженном асците. Выполняется прокол передней брюшной стене сверху или снизу от пупка, в брюшную полость вставляется троакар (полая железная трубка), по которой идет отток асцитической жидкости.

Народное лечение

Корень цикория измельчают в блендере, 2 столовые ложки полученного порошка заливают 500 мл кипятка и настаивают в теплом, сухом месте сутки. Принимают настой по ½ стакана, предварительно подогрев его в микроволновой печи или на водяной бане до хорошо теплого состояния 3 – 4 раза в день до приема пиши.
Цветы хрена предварительно высушенные заливают 1 стаканом горячего молока, дают настояться 15 - 20 минут, полученный настой принимают по 1 стакану 2 раза в день, между приемами пиши.
Смешивают в равных количествах предварительно высушенные и измельченные листья мяты, пустырника, крапивы, лопуха, сены, укропа, цветы календулы, ромашки, плоды земляники и шиповника. 2 столовые ложки данной смеси заливают 500 мл кипятка и настаивают 1 ночь в термосе. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день за полчаса до еды. Готовый настой храниться не более 3х суток в холодильнике.
Смешать 2 столовые ложки календулы, 3 столовые ложки цикория, 3 столовые ложки подмаренника, 3 столовые ложки листьев лопуха, 2 столовые ложки череды, 3 столовые ложки листьев одуванчика, 2 столовые ложки листьев крапивы, 1 столовую ложку листьев чистотела. Из получившейся смеси взять 2 столовые ложки и залить 500 мл кипятка, настаивать в термосе одну ночь.Одновременно с приготовлением настоя взять в равных пропорциях соки моркови, лопуха, донника, тысячелистника и овса. Соки смешать и заморозить в морозильной камере в специальных контейнерах для льда.В 1/3 стакана настоя добавлять один кубик замороженного сока, принимать 2 – 3 раза в день натощак.

Диета, облегчающая течение заболевания

Продукты, разрешенные к употреблению:

легкие супы на вторых бульонах из курицы и телятины;
овощные супы;
каши (овсяная, гречневая, рисовая) без добавления сливочного масла, сваренные на воде;
мясо и рыба не жирных сортов в отварном или запеченном виде;
отварные или запеченные овощи;
кисломолочные продукты с малой жирностью (кефир, творог) в умеренном количестве;
отварной яичный белок;
белый, подсушенный хлеб;
запеченные фрукты, компоты из ягод, морсы.

Продукты, которые запрещены:

жирные сорта мяса, рыбы и птицы в любом виде;
грибы;
бобовые продукты (спаржа, фасоль, бобы, чечевица, горох);
острые, жирные, жаренные, соленые блюда;
консервы;
копчености;
цельное молоко и жирные кисломолочные продукты (сметана, сливки, йогурт, сырковые массы);
кофе, конфеты, горячий шоколад, сдобная выпечка;
газированные напитки и соки в тетрапаках;
алкоголь.

Осложнения

перитонит (воспаление листков брюшной полости);
печеночная недостаточность;
печеночная кома;
печеночная энцефалопатия;
рак печени;
летальный исход;
напряженный асцит (скопления большого количества (более 10 л) жидкости в брюшной полости);
пупочная грыжа;
портальная гипертензия (повышение давления в портальной вене, которая доставляет в печень кровь на очистку);
кровотечение из вен нижней трети пищевода;
кровотечение из вен желудка и двенадцатиперстной кишки;
кровотечение из вен прямой кишки.

Профилактика

соблюдение правил личной гигиены;
рациональное питание;
активный образ жизни;
отказ от вредных привычек;
использование презервативов;
использование одноразового медицинского и косметологического инструментария;
использование одноразовых перчаток при работе с кровью (врачи-хирурги, медицинские сестры, работники пунктов переливания крови, участники ДДТ п пр.);
соблюдение правил гигиены в косметологических, стоматологических кабинетах;
безопасное очищение и стерилизация медицинского инструментария;
санитарно-просветительная работа среди населения;
улучшение санитарно-бытовых условий жизни людей;
надежная очистка питьевой воды;
надежная утилизация сточных вод.

Самым надежным средством профилактики возникновения вирусного цирроза печения является вакцинация населения.

Дополнительно

Типы циррозов:

Лекарственный цирроз печени

Врожденный цирроз печени