Цирроз печени

Цирроз печени – это тяжелое заболевание печени, характеризующееся полным замещением паренхимы органа с печеночными дольками фиброзной соединительной тканью, которое приводит к утрате всех функций печени и соответственно к летальному исходу.

Заболевание распространено повсеместно и составляет 14 – 30 случаев на 100 тысяч населения. Ежегодно от цирроза печени в мире умирают около 40 миллионов человек. Наиболее часто данное поражение печени встречается в странах Америки (Мексика, Гватемала, Панама, Коста-Рика, Никарагуа, Перу, Боливия, Чили), Европы (Молдова, Румыния, Польша, Украина, Беларусь, западная часть России), Азии (Сирия, Иран, Ирак, Турция, Саудовская Аравия, Казахстан, Непал, Индия, Восточная часть России) и Африки (Египет, Судан, Эфиопия, Сомали).

Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Заболевание поражает все возрастные группы населения, но чаще приходятся на возраст после 40 лет.

Прогноз для жизни неблагоприятный, без трансплантации (пересадки) печени больные в среднем живут от 1 – 20 лет в зависимости от стадии цирроза. При трансплантации печени у компенсированных больных летальные исходы наблюдаются в 10% случаев, у субкомпенсированных больных в 30% случаев, у декомпенсированных больных в 82% случаев.

Причины

Заболевания могут вызвать следующие причины:

• Вирусные агенты.

  Некоторые вирусы либо напрямую (вирус гепатита В, вирус гепатита С, вирус гепатита Д), либо косвенно (цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус Эбштейна-Барра) поражают клетки печени, вызывая в них необратимые последствия.

• Лекарственные препараты.

  При приеме химиотерапевтических препаратов направленных на борьбу с онкологическими заболеваниями (винкристин, доксирубомицин, лейкеран, циклофосфан), цитостатических препаратов (метотрексат), нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, нимисулид) развиваются дистрофические процессы в клетках печени, которые в большинстве случаев при длительном приеме препаратов провоцируют развитие цирроза.

• Длительный, регулярный прием алкоголя в больших дозах. Исследования показали, что цирроз печени развивается через 10 – 15 лет от начала злоупотребления алкоголем.

• Иммунное разрушение клеток печени.

  Разрушение клеток вследствие появления в печени аутоиммунных реакций (клетки крови, отвечающие за защиту организма, начинают воспринимать здоровые клетки печени как чужеродные агенты и уничтожают их).

• Нарушение оттока желчи по протокам.

  Данное состояние возникает вследствие нарушения проходимости внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. Самой распространенной причиной, является желчекаменная болезнь (камни в желчном пузыре).

• Застойные явления в печени.

  При нарушении кровообращения, которое является следствием сердечной недостаточности, появляется застой крови в печени. Из-за нарушения микроциркуляции и обмена веществ печень постепенно начинает разрушаться, что приводит к циррозу.

• Болезни или синдром Бадда-Киари.

  Это патологическое состояние, в основе которого лежит сужение или полная обструкция (закрытие просвета) сосудов печени. Из-за постоянного застоя крови в печени и нарушения ее кровоснабжения развивается деструкция (разрушение) печеночных долек, что ведет к циррозу.

• Обменно-алиментарные заболевания.

  Четвертая степень ожирения, с ИМТ (индексом массы тела) более 40 мг/м² или тяжелая форма сахарного диабета ведет к жировой дистрофии печени с замещением печеночных долек жиром. Такой процесс приводит к полной утрате функций органа.

• Врожденные заболевания, которые провоцируют развитие цирроза:
  • гемохроматоз – заболевание характеризующееся нарушением обмена железа и накоплением его в большом количестве в печени, что способствует ее разрушению;
  • галактоземия – заболевание характеризующееся нарушением преобразования галактозы в глюкозу. Галактоза, свободно циркулируя в крови, оказывает токсическое поражение на клетки печени, что приводит к развитию цирроза;
  • гликогенозы – заболевание характеризующееся нарушением синтеза и утилизации гликогена, токсические продуты, выделяемые во время таких химических реакций разрушают печень, вызывая цирроз;
  • гепатолентикулярная дегенерация – заболевание характеризующееся нарушением обмена меди в организме. Медь в неизмененном виде откладывается в клетках печени, тем самым разрушая гепатоциты (клетки печени) и нарушая нормальную функцию органа, что приводит к циррозу;
  • дефицит альфа1-антитрипсина – заболевание, проявляющееся в нарушении утилизации белка, вследствие которого развивается аномальное оседание белка в сосудах печени, что ведет к нарушению обменных процессов в дольках и в последующем приводит к их разрушению, вызывая цирроз печени.

Так же выделяют идиопатические причины развития цирроза печени, т.е. появление заболевания, без наличия причин указанных выше.

Классификация

По морфологической структуре (внешний вид)

• микронодулярный (мелкоузловой) цирроз, характеризующийся появлением узлов в ткани печени диаметром от 1 до 3 мм;
• макронодулярный (крупноузловой) цирроз, при котором узлы в печени имеют диаметр более 3 мм;
• септальный цирроз печени, характеризующийся разрушением септальных перегородок между дольками (структурно-морфологическая единица печени, совершающая все этапы функции органа);
• смешанный цирроз печени, включающий в себя вышеуказанные характеристики.

По причине возникновения

• вирусный цирроз;
• алкогольный цирроз;
• лекарственный цирроз;
• вторичный билиарный цирроз;
• застойный цирроз;
• обменно-алиментарный цирроз;
• цирроз печени при болезни или синдроме Бадда-Киари;
• врожденный цирроз печени при наличии:
  • гемохроматоза;
  • галактоземии;
  • гликогеноза;
  • гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона-Коновалова);
  • дефиците альфа1-антитрипсина;
  • тирозинозе;
  • цирроз печении неясной этиологии.

По МКБ (международная классификация болезней) 10го пересмотра

Классификация  по тяжести процесса (таблица по Чайльд-Пью)

Сумма баллов 5 – 6 соответствует классу А (стадии компенсации) – проявления заболевания отсутствуют. Продолжительность жизни таких пациентов около 15 – 20 лет.

Сумма баллов 7 – 9 соответствует классу В (стадии субкомпенсации) – заболевание протекает с развернутой клинической симптоматикой и частыми обострениями. Данная стадия является прямым показанием к пересадке печени. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 5 – 7 лет. В случае осуществления операции по пересадке печени летальность достигает 30%.

Сумма баллов 10 – 15 соответствует классу С (стадия декомпенсации) – заболевание постоянно прогрессирует, требует постоянного медицинского присмотра и полного ухода. Продолжительность жизни таких пациентов составляет 1 – 3 года. Летальность после пересадки печени у таких лиц 82%.

Симптомы цирроза печени

• общая слабость;
• сонливость;
• головная боль;
• головокружение;
• снижение памяти, внимания;
• нарушение зрения;
• галлюцинации;
• повышение температуры тела;
• одышка;
• боли в грудной клетке;
• боли в области сердца;
• снижение артериального давления ниже 100 – 90 мм рт. ст.;
• учащение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту;
• отеки нижних конечностей;
• снижение аппетита;
• похудение;
• изжога, икота, вздутие кишечника;
• рвота кофейной гущей (возникает при кровотечении из сосудов желудка);
• рвота кровью (возникает при кровотечении из сосудов пищевода);
• чувство тяжести и боли в области желудка и по подреберьям;
• увеличение размеров печени;
• увеличение размеров селезенки;
• дегтеобразный стул (возникает при кровотечении из сосудов желудка);
• стул с примесью темно-красной крови (кровотечение из сосудов прямой кишки);
• боли в поясничной области;
• нарушение мочеиспускания;
• развитие почечной недостаточности;
• эректильная дисфункция;
• импотенция;
• гинекомастия (увеличение груди) у мужчин;
• печеночные знаки на коже:
  • пожелтение кожных покровов;
  • появление телеангиоэктазий (сосудистых звездочек);
  • появление пальмарной эритемы (покраснение ладоней);
  • скудный волосяной покров в паховой и подмышечной областях;
  • пальцы на руках имеют вид барабанных палочек.

Одним из самых тяжелых и главных симптомов цирроза печени является печеночная энцефалопатия – это комплекс психоневротических нарушений, развивающийся под действием токсинов на центральную нервную систему, которые не были утилизированы печенью.

Выделяют четыре стадии энцефалопатии:

• I стадия: изменение настроения, появление апатии, нарушается сон, появляется заторможенность, которая сменяется эйфорией, редко наблюдаются проявления агрессивности. Ориентация в пространстве, во времени и критика к себе сохранена.
• II стадия: нарастает сонливость, апатия. Может появиться мелкое дрожание верхних и нижних конечностей. Пациенты начинают плохо ориентироваться в пространстве и времени. Критика к своему состоянию сохранена.
• III стадия: пациенты находятся в ступоре, который сменяется кратковременным возбуждением. Нарушаются речь, движение конечностей. Пациенты не ориентируются в пространстве и времени. Критика к себе отсутствует.
• IV стадия: печеночная кома. Отсутствие зрачковых и сухожильных рефлексов, дыхание поверхностное частое.

Диагностика

Диагностика данного заболевания состоит из комплексного метода обследования, изучения лабораторных и инструментальных данных, а так же консультации специалистов.

Лабораторное обследование

• общий анализ крови, в котором будет наблюдаться:
• уменьшение числа эритроцитов (норма 3,2 – 4,3*10¹²/л),
• гемоглобина (норма 120 – 140 г/л),
• лейкоцитов (норма 4 – 9*10⁹/л),
• тромбоцитов (норма 180 – 400*10⁹/л),
• увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) (норма 1 – 15 мм/ч),
• ретикулоцитов (норма 0,2 – 1,2%);
• общий анализ мочи, в котором будет наблюдаться увеличение количества лейкоцитов и эпителия в поле зрения, а так же массивная протеинурия (выделение с мочой белка);
• биохимический анализ крови;

• печеночные пробы;

• коагулограмма, в которой будет характерное уменьшение ПТИ (протромбинового индекса) и фибрина;
• липопротеинограмма, в которой будет наблюдаться снижение общего холестерина и всех его фракций, при нормах:
• общий холестерин 3,11 – 6,48 мкмоль/л;
• триглицериды 0,565 – 1,695 ммоль/л;
• липопротеиды высокой плотности 2,2 г/л;
• липопротеиды низкой плотности 35 – 55 ед. оптической плотности;
• анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С будет положительный только в том случае, если цирроз печени спровоцировали вирусы гепатита.

Инструментальное обследование

• УЗИ печени, на котором будет визуализироваться нарушение структуры печени и ее сосудов;
• сцинтиграфия печени – радиоизотопный метод исследования, позволяющий оценить внешний вид органа и предположить наличие цирроза печени;
• компьютерная томография печени позволяет установить диагноз цирроза печени, выявить наличие потальной гипертензии, оценить состояние рядом находящихся систем органов;
• ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), в ходе, которой можно установить наличие варикозно расширенных вен пищевода или желудка – одних из симптомов цирроза печени;
• ректороманоскопия, в ходе обследования можно выявить варикозно расширенные геморроидальные вены – симптом цирроза печени;
• биопсия печени – является самым точным методом обследования, так как на 99% устанавливает окончательный диагноз и определяет морфологический вид цирроза печени (микронодулярный, макронодулярный, септальный или смешенный).

Процедура проводится под местным обезболиванием в условиях реанимационного отделения. Под контролем УЗИ в печень вводят биопсионную иглу и осуществляют забор материала для исследования. На место прокола накладывают стерильную повязку, а образец ткани взятой из печени направляют в микробиологическую лабораторию, где ее изучают под микроскопом и дают цитологическое заключение.

Консультации специалистов

• врач терапевт или семейный доктор;
• гастроэнтеролог;
• хирург.

Лечение цирроза печени

Лечение цирроза печени должно быть комплексным, включающим в себя диету, медикаменты, хирургическую помощь и своевременным. Да данном этапе развития медицины только один способ позволит полностью выздороветь – это трансплантация печени, все остальное лечение направленно лишь на поддержание жизни и улучшения ее качества.

Медикаментозное лечение

Противовирусная терапия, если цирроз печени вызван вирусной этиологией:

• интерферон по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в сутки;
• пегасис по 1 ампуле подкожно в область бедра 1 раз в неделю. Курс лечения 48 недель.
• копегус по 1000 – 1200 мг 2 раза в сутки после еды.

Глюкокотрикостероиды (гормоны), при аутоиммунном циррозе печени:

• дексаметазон 4мг – 2мл внутривенно 1 раз в сутки;
• преднизолон или метилпреднизалон по 40 – 80 мг в сутки.

Гепатопротекторы с целью восстановить поврежденные клетки печени:

• урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк) по 3 капсулы перед сном ежедневно;
• глутаргин по 75мг – 1 таблетка 3 раза в сутки.

Желчегонные препараты, при вторичном билиарном циррозе:

• холосас по 1 столовой ложке 2 раза в сутки;
• аллохол по 2 таблетки 3 раза в сутки.

Плазмоферез с целью очищения крови от токсинов, которые в норме утилизирует печень:

• процедура выполняется в специальном кабинете с наличием аппарата, через который осуществляется очищение крови от токсических веществ. Пациента кладут на кушетку, в вену вводят иглу, кровь из которой поступает в аппарат для плазмофереза. Проходя по мембранам аппарата кровь очищается от токсических веществ и вливается опять в организм пациента.

Детоксикационная терапия:

• реосорбилакт по 200,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки.

Сорбенты:

• полисорб по 1 столовой ложке, разведенном на ½ стакана воды 3 раза в сутки перед едой.

Ферментативные препараты:

• мезим-форте или фестал по 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Лекарственные препараты, снижающие давления в портальной вене:

• нитросорбид по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки или анапрлин по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Мочегонные препараты:

• фуросемид или лазикс по 40 мг 2 раза в неделю;
• торосемид или трифас по 10 мг 1 раз в день утром натощак ежедневно.

Заместительная терапия:

• фльбумин по 100,0 мл внутривенно при снижении его количества в крови ниже 30 г/л;
• эритрацитарная масса 200,0 мл внутривенно при снижении числа эритроцитов ниже 2,0*10¹²/л;
• тромбоцитарная масса 200,0 мл внутривенно при массивных кровотечениях.

Хирургическое лечение

• Парацентез:

  Малое оперативное вмешательство, которое направлено на борьбу с асцитом, когда медикаментозные методы лечения становятся неэффективными. В условиях стерильной операционной под местной анестезией выполняют прокол передней брюшной стенке и устанавливают дренаж, по которому оттекает жидкость из брюшной полости. По окончанию процедуры прокол ушивают и накладывают стерильную повязку.

• Шунтирование:

  Полосное оперативное вмешательство, в основе которого лежит изменение кровотока внутренних органов таким образом, что, в конечном счете, кровь будет обходить печень. Это продлит срок жизни, но значительно ухудшит ее, так как токсины, которые нейтрализовались печенью, будут свободно циркулировать в кровяном русле и разрушать внутренние органы.

• Трансплантация печени:

  Под общим наркозом выполняют широкий доступ к печени на передней брюшной стенке, печень выводят в операционную рану и отсекают все кровеносные сосуды. Печень вынимают из организма.

  Затем берут донорскую печень, на рисунке она представлена справа. Печень имеет гладкую поверхность и не полнокровна. Орган размещают в брюшной полости подшивая все необходимые сосуды, включая его в кровоток. Послеоперационную рану ушивают.

Народное лечение

• Приготовить измельченную смесь из равного количества листьев хвоща полевого, листьев зверобоя, листьев тысячелистника и корня цикория. Залить получившуюся смесь 1 стаканом кипятка и дать настояться 4 часа в темном месте, предварительно укутав ее полотенцем. Принимать по 1 столовой ложке перед едой 3 раза в день.
• Смешать 2 столовые ложки мяты перечной, 2 столовые ложки чистотела, 1 столовую ложку полыни и 1 столовую ложку тмина. 10 г (2 чайные ложки) полученной смеси залить 1 стаканом кипятка и дать настояться в темном месте. Принимать по ½ стакана настоя 2 раза в день после еды.
• Семена расторопши растолочь в керамической ступке. 2 столовые ложки получившейся смеси залить ½ литра кипятка и держать на огне, пока половина объема не выпариться. Принимать по 2 столовые ложки отвара каждый час.

Диета, облегчающая течение заболевания

Рекомендуется частое, дробное питание малыми порциями.

Продукты, которые разрешены:

• Супы с крупами на овощных бульонах.
• Каши (гречневая, рисовая, овсяная), сваренные на воде, без добавления масла.
• Не жирные сорта мяса и птицы в отварном виде.
• Не жирная рыба в запеченном или отварном виде.
• Кисломолочные продукты малой жирности (творог, сметана, кефир).
• Сухой белый хлеб.
• Яйца сваренные вкрутую или омлеты.
• Фрукты и ягоды, запеченные или в виде морсов.

Продукты, которые запрещены:

• Алкоголь.
• Жирные сорта мяса и птицы.
• Жирные сорта рыбы, икра.
• Грибы.
• Бобовые продукты.
• Консервы.
• Острые, жирные блюда.
• Специи и пряности.
• Маринованные, соленые, копченые продукты.
• Кофе, какао, горячий шоколад.
• Конфеты, сдобная выпечка.
• Соль.
• Газированные напитки.

Осложнения

• кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
• кровотечение из варикозно расширенных вен желудка;
• кровотечение из варикозно расширенных геморроидальных вен;
• портальная гипертензия (повышение артериального давления в портальной вене, которая несет кровь от всех непарных органов брюшной полости – желудка, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, тонкого и толстого кишечника);
• асцит;
• бактериальный перитонит (воспаление листков брюшины);
• пневмония (воспаление легких);
• сепсис;
• энцефалопатия (слабоумие);
• печеночная кома;
• рак печени;
• смертельный исход.

Профилактика

• предупреждения инфицирования вирусными гепатитами;
• отказ от вредных привычек (алкоголя, курения);
• при возможности избегать приема гепатотоксических препаратов;
• активный образ жизни;
• занятие спортом;
• рациональное питание;
• соблюдения режима дня.

Абсцесс печени Амилоидоз печени Гепатит Гликогеноз Гумма печени Доброкачественная опухоль печени Жировая дистрофия печени Злокачественная опухоль печени Киста печени Печеночная недостаточность Пилефлебит Поликистоз печени Портальная гипертензия Разрыв печени Синдром Бадда-Киари Синдром Дубина-Джонсона Синдром Жильбера Синдром Криглера-Найяра Тромбоз воротной вены Холестаз Цирроз печени