Разрыв печени


Разрыв печени – это неотложное состояние, которое развивается вследствие закрытой или открытой травмы брюшной полости и характеризуется появлением резкой, интенсивной боли в правом подреберье и массивным кровотечением.

Заболевание распространенно повсеместно, пол и возраст на частоту встречаемости данного состояния не влияют. В среднем закрытые разрывы печени возникают в 5 раз чаще, нежели открытые.

Разрыв печени как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко приблизительно в 7,6 % случаев, остальные 92,4% приходятся на разрыв печени, который сопровождается какой-либо другой патологией внутренних органов или опорно-двигательного аппарата (разрыв селезенки, кишечника, ушиб почки, переломы конечностей, сотрясение головного мозга и пр.).

Чаще повреждается правая доля печени (56,2%), реже левая доля печени (16,3%), ворота печени (10,9%) и связочный аппарат печени (6,8%).

Прогноз для данного заболевания сомнительный и определяется тяжестью повреждения печени и сопутствующими повреждениями внутренних органов. Летальность при разрыве печени достигает 10,6%. Причинами смертельного исхода служат массивные кровопотери, шок и нарушение свертываемости крови, которые могут проявиться и в послеоперационном периоде.

Причины возникновения

По причинам возникновения разрыв печени подразделяют на закрытый, открытый и сочетанный.

Зарытый разрыв печени встречается вследствие:

  • удара;
  • падения с высоты;
  • дорожной травмы;
  • сдавления тела между двумя предметами.

Открытый разрыв печени встречается вследствие:

  • огнестрельных ранений;
  • колото-резанных ран, при использовании холодного оружия.

Сочетанный разрыв печени совмещается в себе открытую и закрытую травму печени.

Так же выделяют группу риска, у которой могут происходить разрывы печени вследствие незначительных перенапряжений (занятие спортом, роды и пр.):

  • лица, страдающие амилоидозом печени;
  • лица, страдающие поликистозом печени;
  • лица, страдающие эхинококкозом и альвеококкозом печени.

Классификация

Существует несколько классификаций разрыва печени, которые также могут выявить степень тяжести процесса благодаря бальной оценки:

Классификация, разработанная Литвиновой Н.А. и Найдовым Г.И. в 1999 г.:

  • I степень – центральные или периферические кровоизлияния под капсулой печени до 3см в длину, с диаметром не более 10 см.
  • II степень – центральные линейные разрывы длиной свыше 3 см с развитием кровоизлияния, которое превышает в диаметре 10 см.
  • III степень – размозжение правой или левой доли печени. Множественные разрывы обеих долей.
  • IV степень – размозжение обеих долей печени, сдавление паренхимы органа, участки некроза, повреждение печеночных артерий и воротной вены.

МКБ-10 (Международная классификация болезней 10го пересмотра):

  • I степень – рана на печени глубиной 1 см и наличие кровоизлияния под капсулу органа не более 10 см в диаметре – 2 балла.
  • II степень – рана на печени глубиной менее 3 см и длинной менее 10 см, присутствуют кровоизлияния в паренхиму органа, занимающие 10 – 50% от общей величины печени, есть кровотечение – 2 балла.
  • III степень – рана на печени глубиной более 3 см и длинной более 10 см, кровотечение, наличие множественных кровоизлияний в паренхиму органа – 3 балла.
  • IV степень – разрушение одной из долей печени на 25 – 50% с развитием массивного кровотечения – 4 балла.
  • V степень – разрушение одной из долей печени более чем на 50% с развитием массивного кровотечения – 5 баллов.
  • VI степень – разрушение обеих долей печени с развитием массивного кровотечения – 6 баллов.

Собственная классификация разрыва печени:

I степень – капсула печени не нарушена:

  • Ушиб печени с мелкоточечными кровоизлияниями в паренхиму органа (0 баллов)
  • Ушиб печени с наличием гематомы под капсулой органа до 3 см в диаметре (2 балла)
  • Ушиб печени, который сопровождается отслойкой капсулы органа с наличием кровоизлияний в паренхиму от 3 до 10 см в диаметре (4 балла)
  • Центральные разрывы печени:
    • до 2х см в диаметре (6 баллов)
    • свыше 2х см в диаметре (8 балов)

II степень – с нарушение целостности капсулы печени.

  • Изолированные разрывы капсулы печени без повреждения паренхимы органа. (1 балл)
  • Истинный разрыв паренхимы печени:
    • поверхностный разрыв печени - до 2 см; (4 балла)
    • глубокий разрыв печени более - 2 см; (8 баллов)
    • разрыв паренхимы через всю толщу печени. (10 баллов)
  • Изолированный разрыв крупных внепеченочных протоков и желчного пузыря. (4 балла)
  • Разрыв паренхимы печени, который сочетается с разрывом желчного пузыря и внепеченочных желчевыводящих протоков. (4 балла)
  • Расчленение или размозжение печени. (14 баллов)

III степень – Разрывы печени, сопровождающиеся повреждением связочного аппарата органа:

  • Кровоизлияние с образование гематом в толще связок печени. (0,5 балла на каждую связку)
  • Надрыв связок печени. (1 балл на каждую связку)
  • Отрыв связки печени. (2 балла на каждую связку)
  • Отрыв печени. (14 баллов)

IV степень – Разрыв печени, который сопровождается разрывом сосудов органа:

  • Портальной вены. (11 баллов)
  • Нижней полой вены. (11 баллов)
  • Печеночных вен. (11 баллов)
  • Чревного ствола и его ветвей. (11 баллов)

Интерпретация тяжести разрыва печени по набранным балам:

I степень – легкая – до 3 балов.

II степень – средней тяжести – 4 – 7 баллов.

III степень – тяжелая – 8 – 10 баллов.

IV степень – крайне тяжелая – 11 – 14 баллов.

V степень – несовместимая с жизнью – более 14 баллов.

Симптомы разрыва печени

  • боль в области правого подреберья, которая усиливается при изменении положения тела;
  • рвота кровью или кишечным содержимым;
  • резкое головокружение;
  • общая слабость;
  • одышке в покое;
  • учащение частоты сердечных сокращений;
  • снижение артериального давления;
  • вздутие кишечника;
  • задержка мочеиспускания;
  • отсутствие стула.

При осмотре таких пациентов отмечается:

  • заторможенность сознания;
  • нарушение ориентации в пространстве и во времени;
  • кома;
  • бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
  • увеличение живота за счет скопления в брюшной полости крови – гемоперитонеум;
  • доскообразный живот – интенсивное напряжение мышц брюшного пресса за счет раздражения листков брюшины наличием крови;
  • положительный симптом Щеткина-Блюмберга – резкое усиление боли при быстром снятии руки с передней брюшной стенки после надавливания.

Диагностика

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови:

Показатель

Нормальное значение

Изменение при разрыве печени

Эритроциты

3,2 – 4,3*1012

1 – 2,3*1012

СОЭ (скорость оседания эритроцитов)

1 – 15 мм/ч

1 – 5 мм/ч

Ретикулоциты

0,2 – 1,2%

23 – 38%

Гемоглобин

120 – 140 г/л

30 – 40 г/л

Лейкоциты

4 – 9*109

3 – 4*109

Тромбоциты

180 – 400*109

50 – 70*109

Общий анализ мочи:

Показатель

Нормальное значение

Изменение при разрыве печени

Удельный вес

1012 - 1024

1010 - 1020

Реакция рН

Слабокислая

Щелочная или нейтральная

Белок

нет

нет

Эпителий

1 – 3 в поле зрения

3 – 7 в поле зрения

Лейкоциты

1 – 2 в поле зрения

1 – 4в поле зрения

Эритроциты

Нет

Нет

Биохимическое исследование крови:

Показатель

Нормальное значение

Изменения при разрыве печени

Общий белок

68 – 85 г/л

30 – 45 г/л

Альбумин

40 – 50 г/л

15 – 20 г/л

Глюкоза

3,3 – 5,5 ммоль/л

2,2 – 3,4 ммоль/л

Мочевина

3,3 - 6,6 ммоль/л

3,3 - 6,6 ммоль/л

Креатинин

0,044 - 0,177 ммоль/л

0,044 - 0,177 ммоль/л

Фибриноген

2 – 4 г/л

2 – 3 г/л

Лактатдегидрогеназа

0,8 - 4,0 ммоль/(ч·л)

0,8 - 4,0 ммоль/(ч·л)

Печеночные пробы:

Показатель

Нормальное значение

Изменения при разрыве печени

Общий билирубин

8,6 – 20,5 мкмоль/л

8,5 – 30,0 мкм/л и выше

Прямой билирубин

8,6 мкмоль/л

7,0 – 9,0 мкмоль/л

АЛТ (аланинаминотрансфераза)

5 – 30 МЕ/л

30 – 45 МЕ/л

АСТ (аспартатаминотрансфераза)

7 – 40 МЕ/л

55 – 65 МЕ/л

Щелочная фосфатаза

50 – 120 МЕ/л

130 – 190 МЕ/л

ЛДГ (лактатдегидрогеназа)

0,8 – 4,0 пирувита/мл-ч

5,0 – 9,0 пирувата/мл-ч

Тимоловая проба

1 – 4 ед.

2 - 4 ед.

Коагулограмма (свертываемость крови):

Показатель

Нормальное значение

Изменения при разрыве печени

Протромбиновый индекс

60 – 100%

30 –5%

Адгезия тромбоцитов

20 – 50%

10 – 20 %

АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)

30 – 40 секунд

Более 40 секунд

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови):      

Показатель

Нормальное значение

Изменения при разрыве печени

общий холестерин

3,11 – 6,48 мкмоль/л

3,11 мкмоль/л и ниже

триглицериды

0,565 – 1,695 ммоль/л

0,565 ммоль/л и ниже

липопротеиды высокой плотности

2,2 г/л

2,2 г/л

липопротеиды низкой плотности

35 – 55 ед. оптической плотности

35 ед. оптической плотности

Инструментальные методы обследования

  • Рентген органов брюшной полости – позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости и наличие повреждения печени.
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяют более точно определить глубину и длину раны на печени, наличие гематом, а так же объем крови, скопившийся в брюшной полости.
  • Самым информативным методом исследования является диагностическая лапаротомия – разрез брюшной полости, которая затем перетекает в операцию.

Лечение разрыва печени

Медикаментозное лечение

Первая медицинская помощь:

  • Холод на правое подреберье.
  • Подкожное введение 1 мл адреналина.

Медикаментозное лечение в условиях реанимации, осуществляемое врачом анестезиологом:

  • Кровоостанавливающие препараты: викасол, этамзилат, аминокапроновая кислота внутривенно капельно, дозы рассчитываются индивидуально исходя от степени кровопотери и массы пациента.
  • Вливание физиологического раствора, раствора Рингера-Локка, 5% раствора глюкозы или реополиглюкина для восстановления объема циркулирующей крови.
  • Введение эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы и плазмы для восстановления кровопотери.

Хирургическое лечение

После оказание консервативного лечения в реанимации пациента в срочном порядке переводят в операционное отделение. После введения общего наркоза больному выполняют срединную лапаротомию – хирургический разрез, который выполняется от грудины до пупка. После осмотра всей брюшной полости хирурги определяют объем операции, наряду с повреждением печени могут быть повреждения кишечника, желудка, желчного пузыря, связочного аппарата печени, крупных артерий и вен.

Все разрывы ушиваются, кровь из брюшной полости отсасывается аспиратором, и хирургическая рана ушивается с выведением дренажей – пластиковые гибкие трубочки для удаления сукровицы и остатка крови из брюшной полости.

Реабилитационный период, каких больных занимает от 6 месяцев до 2 лет.

Народное лечение

Народное лечение при разрывах печени строго запрещено.

Диета, облегчающая течение заболевания

В послеоперационном периоде – голод, затем постепенно водятся легкоусвояемые продукты малыми порциями в жидком виде или приготовленные при помощи блендера. Пища должна быть богата белками, углеводами, животными жирами и витаминами.

Осложнения

  • перитонит – воспаление листков брюшной полости;
  • массивные кровотечения из поврежденного органа;
  • летальный исход.

Профилактика

Методы профилактики для данного заболевания не разработаны.