Разрыв печени

Разрыв печени – это неотложное состояние, которое развивается вследствие закрытой или открытой травмы брюшной полости и характеризуется появлением резкой, интенсивной боли в правом подреберье и массивным кровотечением.

Заболевание распространенно повсеместно, пол и возраст на частоту встречаемости данного состояния не влияют. В среднем закрытые разрывы печени возникают в 5 раз чаще, нежели открытые.

Разрыв печени как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко приблизительно в 7,6 % случаев, остальные 92,4% приходятся на разрыв печени, который сопровождается какой-либо другой патологией внутренних органов или опорно-двигательного аппарата (разрыв селезенки, кишечника, ушиб почки, переломы конечностей, сотрясение головного мозга и пр.).

Чаще повреждается правая доля печени (56,2%), реже левая доля печени (16,3%), ворота печени (10,9%) и связочный аппарат печени (6,8%).

Прогноз для данного заболевания сомнительный и определяется тяжестью повреждения печени и сопутствующими повреждениями внутренних органов. Летальность при разрыве печени достигает 10,6%. Причинами смертельного исхода служат массивные кровопотери, шок и нарушение свертываемости крови, которые могут проявиться и в послеоперационном периоде.

Причины возникновения

По причинам возникновения разрыв печени подразделяют на закрытый, открытый и сочетанный.

Зарытый разрыв печени встречается вследствие:

• удара;
• падения с высоты;
• дорожной травмы;
• сдавления тела между двумя предметами.

Открытый разрыв печени встречается вследствие:

• огнестрельных ранений;
• колото-резанных ран, при использовании холодного оружия.

Сочетанный разрыв печени совмещается в себе открытую и закрытую травму печени.

Так же выделяют группу риска, у которой могут происходить разрывы печени вследствие незначительных перенапряжений (занятие спортом, роды и пр.):

• лица, страдающие амилоидозом печени;
• лица, страдающие поликистозом печени;
• лица, страдающие эхинококкозом и альвеококкозом печени.

Классификация

Существует несколько классификаций разрыва печени, которые также могут выявить степень тяжести процесса благодаря бальной оценки:

Классификация, разработанная Литвиновой Н.А. и Найдовым Г.И. в 1999 г.:

• I степень – центральные или периферические кровоизлияния под капсулой печени до 3см в длину, с диаметром не более 10 см.
• II степень – центральные линейные разрывы длиной свыше 3 см с развитием кровоизлияния, которое превышает в диаметре 10 см.
• III степень – размозжение правой или левой доли печени. Множественные разрывы обеих долей.
• IV степень – размозжение обеих долей печени, сдавление паренхимы органа, участки некроза, повреждение печеночных артерий и воротной вены.

МКБ-10 (Международная классификация болезней 10го пересмотра):

• I степень – рана на печени глубиной 1 см и наличие кровоизлияния под капсулу органа не более 10 см в диаметре – 2 балла.
• II степень – рана на печени глубиной менее 3 см и длинной менее 10 см, присутствуют кровоизлияния в паренхиму органа, занимающие 10 – 50% от общей величины печени, есть кровотечение – 2 балла.
• III степень – рана на печени глубиной более 3 см и длинной более 10 см, кровотечение, наличие множественных кровоизлияний в паренхиму органа – 3 балла.
• IV степень – разрушение одной из долей печени на 25 – 50% с развитием массивного кровотечения – 4 балла.
• V степень – разрушение одной из долей печени более чем на 50% с развитием массивного кровотечения – 5 баллов.
• VI степень – разрушение обеих долей печени с развитием массивного кровотечения – 6 баллов.

Собственная классификация разрыва печени:

I степень – капсула печени не нарушена:

• Ушиб печени с мелкоточечными кровоизлияниями в паренхиму органа (0 баллов)
• Ушиб печени с наличием гематомы под капсулой органа до 3 см в диаметре (2 балла)
• Ушиб печени, который сопровождается отслойкой капсулы органа с наличием кровоизлияний в паренхиму от 3 до 10 см в диаметре (4 балла)
• Центральные разрывы печени:
  • до 2х см в диаметре (6 баллов)
  • свыше 2х см в диаметре (8 балов)

II степень – с нарушение целостности капсулы печени.

• Изолированные разрывы капсулы печени без повреждения паренхимы органа. (1 балл)
• Истинный разрыв паренхимы печени:
  • поверхностный разрыв печени - до 2 см; (4 балла)
  • глубокий разрыв печени более - 2 см; (8 баллов)
  • разрыв паренхимы через всю толщу печени. (10 баллов)
• Изолированный разрыв крупных внепеченочных протоков и желчного пузыря. (4 балла)
• Разрыв паренхимы печени, который сочетается с разрывом желчного пузыря и внепеченочных желчевыводящих протоков. (4 балла)
• Расчленение или размозжение печени. (14 баллов)

III степень – Разрывы печени, сопровождающиеся повреждением связочного аппарата органа:

• Кровоизлияние с образование гематом в толще связок печени. (0,5 балла на каждую связку)
• Надрыв связок печени. (1 балл на каждую связку)
• Отрыв связки печени. (2 балла на каждую связку)
• Отрыв печени. (14 баллов)

IV степень – Разрыв печени, который сопровождается разрывом сосудов органа:

• Портальной вены. (11 баллов)
• Нижней полой вены. (11 баллов)
• Печеночных вен. (11 баллов)
• Чревного ствола и его ветвей. (11 баллов)

Интерпретация тяжести разрыва печени по набранным балам:

I степень – легкая – до 3 балов.

II степень – средней тяжести – 4 – 7 баллов.

III степень – тяжелая – 8 – 10 баллов.

IV степень – крайне тяжелая – 11 – 14 баллов.

V степень – несовместимая с жизнью – более 14 баллов.

Симптомы разрыва печени

• боль в области правого подреберья, которая усиливается при изменении положения тела;
• рвота кровью или кишечным содержимым;
• резкое головокружение;
• общая слабость;
• одышке в покое;
• учащение частоты сердечных сокращений;
• снижение артериального давления;
• вздутие кишечника;
• задержка мочеиспускания;
• отсутствие стула.

При осмотре таких пациентов отмечается:

• заторможенность сознания;
• нарушение ориентации в пространстве и во времени;
• кома;
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• увеличение живота за счет скопления в брюшной полости крови – гемоперитонеум;
• доскообразный живот – интенсивное напряжение мышц брюшного пресса за счет раздражения листков брюшины наличием крови;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга – резкое усиление боли при быстром снятии руки с передней брюшной стенки после надавливания.

Диагностика

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови:

Общий анализ мочи:

Биохимическое исследование крови:

Печеночные пробы:

Коагулограмма (свертываемость крови):

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови):      

Инструментальные методы обследования

• Рентген органов брюшной полости – позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости и наличие повреждения печени.
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяют более точно определить глубину и длину раны на печени, наличие гематом, а так же объем крови, скопившийся в брюшной полости.
• Самым информативным методом исследования является диагностическая лапаротомия – разрез брюшной полости, которая затем перетекает в операцию.

Лечение разрыва печени

Медикаментозное лечение

Первая медицинская помощь:

• Холод на правое подреберье.
• Подкожное введение 1 мл адреналина.

Медикаментозное лечение в условиях реанимации, осуществляемое врачом анестезиологом:

• Кровоостанавливающие препараты: викасол, этамзилат, аминокапроновая кислота внутривенно капельно, дозы рассчитываются индивидуально исходя от степени кровопотери и массы пациента.
• Вливание физиологического раствора, раствора Рингера-Локка, 5% раствора глюкозы или реополиглюкина для восстановления объема циркулирующей крови.
• Введение эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы и плазмы для восстановления кровопотери.

Хирургическое лечение

После оказание консервативного лечения в реанимации пациента в срочном порядке переводят в операционное отделение. После введения общего наркоза больному выполняют срединную лапаротомию – хирургический разрез, который выполняется от грудины до пупка. После осмотра всей брюшной полости хирурги определяют объем операции, наряду с повреждением печени могут быть повреждения кишечника, желудка, желчного пузыря, связочного аппарата печени, крупных артерий и вен.

Все разрывы ушиваются, кровь из брюшной полости отсасывается аспиратором, и хирургическая рана ушивается с выведением дренажей – пластиковые гибкие трубочки для удаления сукровицы и остатка крови из брюшной полости.

Реабилитационный период, каких больных занимает от 6 месяцев до 2 лет.

Народное лечение

Народное лечение при разрывах печени строго запрещено.

Диета, облегчающая течение заболевания

В послеоперационном периоде – голод, затем постепенно водятся легкоусвояемые продукты малыми порциями в жидком виде или приготовленные при помощи блендера. Пища должна быть богата белками, углеводами, животными жирами и витаминами.

Осложнения

• перитонит – воспаление листков брюшной полости;
• массивные кровотечения из поврежденного органа;
• летальный исход.

Профилактика

Методы профилактики для данного заболевания не разработаны.      

Абсцесс печени Амилоидоз печени Гепатит Гликогеноз Гумма печени Доброкачественная опухоль печени Жировая дистрофия печени Злокачественная опухоль печени Киста печени Печеночная недостаточность Пилефлебит Поликистоз печени Портальная гипертензия Разрыв печени Синдром Бадда-Киари Синдром Дубина-Джонсона Синдром Жильбера Синдром Криглера-Найяра Тромбоз воротной вены Холестаз Цирроз печени