Холестаз


Холестаз – это патологическое состояние, характеризующееся снижением выделения желчи в двенадцатиперстную кишку, которое возникает вследствие нарушения ее образования, изменения состава или нарушения выведения из печени по внутрипеченочным и внепеченочным желчным протокам.

Желчь – это фермент, который участвует в процессе переваривания жиров, поступающих в желудочно-кишечный тракт с пищей. Секреция желчи происходит в гепатоцитах (клетках печени) путем фильтрации крови, поступающей из непарных органов брюшной полости (желудка, поджелудочной железы и кишечника).

На изображении цифрами отмечено:
1 - Гепатоцит
2 - Желчные капилляры
3 - Печеночные синусоиды
4 - Междольковый желчный проток
5 - Междольковая вена
6 - Междольковая артерия

По печеночным синусоидам поступает кровь из портальной вены, которая затем фильтруется в гепатоцитах. Все токсические вещества и продукты жизнедеятельности организма по желчным капиллярам оттекают во внутрипеченочные желчные протоки, а чистая кровь по печеночным венам возвращается в кровяное русло.

Далее желчь по внутрипеченочным желчным путям достигает желчного пузыря, где накапливается, и по внепеченочным желчным протокам доставляется в двенадцатиперстную кишку.

На изображении цифрами отмечено:

1 - Проток желчного пузыря
2 - Общий печеночный проток (состоит из 2 внутрипеченочных проток, которые собирают желчь из правой и левой доли печени)
3 - Холедох (внепеченочный желчный проток, который состоит из общего печеночного и пузырного протока)
4 - Проток поджелудочной железы
5 - Соединение желчных проток с поджелудочной железой
6 - Двенадцатиперстная кишка
7, 8, 9, 10, 11 - Желчный пузырь

Общие характеристики внутрипеченочной и пузырной желчи:

Характеристики

Внутрипеченочная желчь

Пузырная желчь

Удельный вес

1,01 – 1,02

1,02 – 1,048

Вода

95 – 97%

80 – 86%

Кислотность

7,3 – 8,2 рН

6,5 – 6,8 рН

Сухой остаток

26,0 г/л

133,5 г/л

Содержание неорганических и органических веществ во внутрипеченочной и пузырной желчи:

Компоненты

Внутрипеченочная желчь

Пузырная желчь

Калий

5,0 ммоль/л

15,0 ммоль/л

Натрий

165,0 ммоль/л

280,0 ммоль/л

Кальций

2,4 – 2,5 ммоль/л

11,0 – 12,0 ммоль/л

Бикарбонаты

45 – 47 ммоль/л

Около 8 ммоль/л

Хлор

90 ммоль/л

14,5 – 15. 0 ммоль/л

Фосфолипиды

1,0 ммоль/л

8,0 ммоль/л

Холестерин

3,0 ммоль/л

25,0 – 26,0 ммоль/л

Желчные кислоты

35,0 ммоль/л

310 ммоль/л

Желчные пигменты

0,8 – 1,0 ммоль/л

3,1 – 3,2 ммоль/л

Изменение даже одного компонента желчи или патологический процесс на отрезке от гепатоцита до двенадцатиперстной кишки приводит к развитию холестаза.

Заболевание распространено на всей территории земного шара и встречается практически у 60 – 65 % лиц, страдающих заболеваниями печени. Женщины болеют в 3 раза чаще, нежели мужчины. Возраст на частоту возникновения заболевания не влияет.

Прогноз для холестаза сомнительный, процесс поражения печени при данном заболевании протекает медленно  (от 3 до 10 лет – без устранения причины, вызвавшей патологический процесс), но, так или иначе, приводит к развитию печеночно-клеточной недостаточности и печеночной комы с последующим летальным исходом.

Причины возникновения

Внутрипеченочный холестаз связан с нарушением процессов образования желчи и поступлением ее в желчные капилляры. Этому способствуют следующие состояния и заболевания:

  • сепсис;
  • внутриутробная инфекция;
  • гипотиреоз;
  • хромосомные заболевания (трисомия 13 пары хромосом – синдром Патау, трисомия 18 пары хромосом – синдром Эдвардса);
  • семейные синдромы (синдром Алажилля);
  • врожденные болезни накопления и обмена веществ (муковисцедоз, галактоземия, недостаточность альфа-1-антитрипсина);
  • алкогольное поражение печени;
  • вирусные гепатиты;
  • токсические и лекарственные повреждения печени;
  • цирроз печени;
  • застойная сердечная недостаточность.

Внепеченочный холестаз развивается вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей. Данному состоянию способствуют:

  • обструкция желчевыводящих путей увеличенной печенью, поджелудочной железой, беременной маткой, новообразованием в брюшной полости и пр.;
  • атрезия (недоразвитие или полное отсутствие) желчевыводящих путей;
  • киста холедоха;
  • холедохолитиаз (закупорка желчевыводящего протока камнем из желчного пузыря);
  • болезнь Кароли (врожденное расширение желчных проток и нарушения их сократительной способности);
  • дискинезия желчевыводящих путей.

Классификация

По расположению патологического процесса холестаз делят на:

  • Внутрипеченочный – застой желчи локализуется внутри печени;
  • Внепеченочный – застой желчи происходит вне печени.

По механизму возникновения выделяют:

  • Парциальный холестаз – снижение количества выделяемой желчи;
  • Диссоциативный холестаз – снижение выделения некоторых компонентов желчи (например, холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и пр.);
  • Тотальный холестаз – нарушение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

По наличию желтухи выделяют:

  • Безжелтушный холестаз;
  • Желтушный холестаз.

По степени выраженности симптомов делят на:

  • Острый холестаз (симптомы заболевания ярко выражены, развиваются внезапно);
  • Хронический холестаз (симптомы развиваются постепенно, выражены слабо).

Формы холестаза:

  • Функциональный холестаз – снижение количества некоторых компонентов желчи (билирубина, желчных кислот, воды), которое сочетается с замедлением тока желчи по внутрипеченочным желчевыводящим путям;
  • Морфологический холестаз – накопление желчи во внутрипеченочных желчных протоках, которое приводит к увеличению печени и разрушению гепатоцитов;
  • Клинический холестаз – компоненты желчи, которые в норме поступают в желудочно-кишечный тракт, накапливаются в крови.

По наличию синдрома цитолиза (разрушение клеток) холестаз бывает:

  • С наличием цитолиза;
  • Без наличия цитолиза.

Симптомы холестаза

Комплекс симптомов зависит от степени нарушения работы печени и всасывания в организм жиров и жирорастворимых витаминов.

Общие проявления заболевания:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • общая слабость;
  • повышенная утомляемость;
  • раздражительность;
  • депрессия;
  • нарушение зрения;
  • сонливость.

Проявления со стороны дыхательной системы:

  • одышка при минимальной физической нагрузке.

Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы:

  • боли в области сердца;
  • учащение частоты сердечных сокращений;
  • снижение артериального давления;
  • кровотечения.

Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта:

  • отрыжка воздухом;
  • изжога;
  • тошнота;
  • рвота кишечным содержимым;
  • боли в правом подреберье и в области желудка;
  • панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
  • метеоризм;
  • отсутствие аппетита;
  • расстройство стула;
  • стеаторея (наличие в кале большого количества непереваренного жира);
  • обесцвечивание кала.

Проявления со стороны мочевыделительной системы:

  • боли в поясничной области;
  • отеки нижних конечностей;
  • боли при мочеиспускании;
  • потемнение мочи.

Проявление со стороны опорно-двигательного аппарата:

  • миалгии (боли в мышцах);
  • артралгии (боли в суставах);
  • костные боли;
  • редко – спонтанные переломы верхних и нижних конечностей.

Диагностика

Диагностика заболевания базируется на осмотре пациента, выполнении лабораторных и инструментальных методов обследования, консультации смежных специалистов:

При осмотре больных холестазом можно выявить следующие изменения:

  • интенсивное пожелтение кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха);
  • наличие расчесов на кожных покровах вследствие зуда;
  • образования ксантом и ксантелазм – подкожные небольшие включения желтого цвета, которые располагаются чаще в области век, носа, на груди и спине;
  • увеличение в размере печени и возникновение тупой боли при надавливании в область правого подреберья.

Лабораторные методы обследования

Общий анализ крови:

Показатель

Нормальное значение

Изменение при холестазе

Эритроциты

3,2 – 4,3*1012

1,8 – 2,6*1012

СОЭ (скорость оседания эритроцитов)

1 – 15 мм/ч

30 – 40 мм/ч

Ретикулоциты

0,2 – 1,2%

5 – 12,8%

Гемоглобин

120 – 140 г/л

50 – 80 г/л

Лейкоциты

4 – 9*109

4 – 9*109

Тромбоциты

180 – 400*109

100 – 190*109

Общий анализ мочи:

Показатель

Нормальное значение

Изменение при холестазе

Удельный вес

1012 - 1024

1000 - 1010

Реакция рН

Слабокислая

Нейтральная или щелочная

Белок

нет

0,03 – 3 г/л

Эпителий

1 – 3 в поле зрения

15 – 30 в поле зрения

Лейкоциты

1 – 2 в поле зрения

10 – 15 в поле зрения

Эритроциты

Нет

Нет

Желчные пигменты

Отсутствуют

Присутствуют

Биохимическое исследование крови:

Показатель

Нормальное значение

Изменения при холестазе

Общий белок

68 – 85 г/л

60 – 85 г/л

Альбумин

40 – 50 г/л

30 – 40 г/л

Глюкоза

3,3 – 5,5 ммоль/л

3,2 – 5,4 ммоль/л

Мочевина

3,3 - 6,6 ммоль/л

6,9 – 7,0 ммоль/л

Креатинин

0,044 - 0,177 ммоль/л

0,044 - 0,177 ммоль/л

Фибриноген

2 – 4 г/л

1 – 2 г/л

Лактатдегидрогеназа

0,8 - 4,0 ммоль/(ч·л)

4,5 – 10,0 ммоль/(ч·л)

Печеночные пробы:

Показатель

Нормальное значение

Изменения при холестазе

Общий билирубин

8,6 – 20,5 мкмоль/л

30,5 – 200,0 мкм/л и выше

Прямой билирубин

8,6 мкмоль/л

20,0 – 300,0 мкмоль/л и выше

АЛТ (аланинаминотрансфераза)

5 – 30 МЕ/л

30 – 180 МЕ/л и выше

АСТ (аспартатаминотрансфераза)

7 – 40 МЕ/л

50 – 140 МЕ/л и выше

Щелочная фосфатаза

50 – 120 МЕ/л

130 – 180 МЕ/л и выше

ЛДГ (лактатдегидрогеназа)

0,8 – 4,0 пирувита/мл-ч

5,0 – 7,0 пирувата/мл-ч

Тимоловая проба

1 – 4 ед.

4 ед. и более

Коагулограмма (свертываемость крови):

Показатель

Нормальное значение

Изменения при холестазе

Протромбиновый индекс

60 – 100%

60 – 79%

Адгезия тромбоцитов

20 – 50%

20 – 40 %

АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)

30 – 40 секунд

15 – 30 секунд

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови):  

Показатель

Нормальное значение

Изменения при холестазе

общий холестерин

3,11 – 6,48 мкмоль/л

6,48 мкмоль/л и более

триглицериды

0,565 – 1,695 ммоль/л

1,695 ммоль/л и более

липопротеиды высокой плотности

2,2 г/л

2,2 г/л и более

липопротеиды низкой плотности

35 – 55 ед. оптической плотности

55 ед. оптической плотности и более

Инструментальные методы обследования

  • УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить увеличение печени, патологии желчного пузыря и внепеченочных желчных проток.
  • КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяют более точно выявить патологический процесс в печени, во внутрипеченочный и внепеченочных желчных протоках, желчном пузыре и близлежащих органах.
  • Ретроградная панкреатохолангиография – метод обследования основанный на впрыскивании контрастного вещества в желчевыводящие протоки по средствам фиброгастроскопа через двенадцатиперстную кишку. Данное обследование позволяет выявить патологическое состояние внепеченочных желчевыводящих путей.
  • Чрескожная чрезпеченочная холангиография позволяет выявить патологию внутрипеченочных желчных проток, внепеченочных желчных проток и желчного пузыря.
  • Биопсия печени – исследование ткани органа, для выявления причин застоя желчи.

Консультации специалистов

  • терапевт;
  • гастроэнтеролог;
  • хирург;
  • травматолог;
  • гематолог.

Лечение холестаза

Лечение заболевания комплексное и включает в себя назначение медикаментозных препаратов, хирургического, народного лечения и диеты.

Медикаментозное лечение

  • Урсодезоксихолиевая кислота (урсосан, урсохол) по 13 – 15 мг на 1 кг массы тела на ночь ежедневно. При возникновении холестаза вследствие муковисцедоза дозировка препарата повышается до 20 – 30 мг на 1 кг массы тела в сутки. Курс лечения длительный.
  • Глюкокортикостероиды (метилпред, медрол, солюмедрол) ежедневно утром натощак. Доза препарата назначается индивидуально в каждом конкретном случае и зависит от массы пациента и тяжести патологического процесса.
  • При возникновении кожного зуда рекомендуют:
    • холестирамин по 4 г 4 раза в сутки (секвестранты желчны кислот);
    • рифампицин по 150 – 300 мг в сутки, максимальная суточная доза препарата не должна превышать 600 мг (антибактериальное средство);
    • налтрексон по 500 мг 1 раз в сутки (антагонист опиатов);
    • сертралин по 57 – 100 мг 1 раз в сутки;
    • ультрафиолетовое облучение кожных покровов по 10 – 12 минут ежедневно.
  • Гепатопротекторыгептрал по 400 мг - 5 мл в ампуле внутримышечно или по 800 – 10 мл в ампуле внутривенно в течении 2х недель, затем прием препарата в таблетках по 400 мг в сутки в течении 2 – 2,5 месяцев.
  • Поливитаминный комплекс с повышенным содержанием жирорастворимых витаминов (А, D, К, Е) по 1 таблетке 1 – 2 раза в сутки на протяжении 2 – 3 месяцев.
  • При кровотечениях – витамин К (викасол) по 10 мг 1 раз в сутки.
  • При болях в костях – глюконат кальция по 15 мг на 1 кг массы тела растворенных в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно 1 раз в сутки. Курс лечения 1 неделя.
  • Сеансы плазмофереза и гемосорбции для очищения крови от токсинов.

Хирургическое лечение

При внутрипеченочном холестазе в случае неэффективности проводимого консервативного лечения и наличии прогрессирования симптом заболевания единственным хирургическим методом лечения является трансплантация печени.

При внепеченочном холестазе, когда по ряду причин, нарушено движение желчи по протокам, выполняют несколько типов операций, направленных на восстановление проходимости на разных этапах желчевыводящей системы.

  • Папиллэктомия – удаление большого дуоденального сосочка (устье желчевыводящего протока, который открывается в двенадцатиперстную кишку). Операция выполняется эндоскопически в случае сужения или полной закупорки просвета устья.
  • Рассечение стриктуры – удаление части суженного протока и выполнение пластики.
  • Удаление камней из желчного пузыря и холедоха;
  • Удаление паразитов из внепеченочных желчных путей для восстановления проводимости проток.
  • Холецистэктомия – удаление желчного пузыря.
  • Дилатация стриктуры – расширение суженой части внепеченочного желчного протока посредством распирания стенок баллоном с воздухом – баллонная дилатация.
  • Стентирование – расширение суженной части внепеченочного желчного протока с применением пластиковых или нитиноловых (металлических) конструкций.
    • Пластиковые стенты через 2 – 4 месяца начинают забиваться густой желчью и их необходимо менять.
    • Металлические стенты служат в среднем до 1 – 2 года, но установить их намного сложнее.
  • При наличии доброкачественной опухоли, которая сдавливает внепеченочные желчные протоки, применяют фотодинамическую терапию. Данный метод заключается в ведении в толщу опухоли фотосенсибилизатора, который способен уменьшить опухоль в размере и соответственно уменьшить сдавление проток.

Народное лечение

  • Взять траву зверобоя, цветки бессмертника и кукурузные рыльца в равных пропорциях, смешать и измельчить в блендере. 10 грамм измельченной смеси залить 250 мл кипятка и поставить на водяную баню на 40 минут. После охлаждения отвар процеживают и принимают по 1/3 стакана 3 раза в день за 20 минут до приема пищи.
  • Плоды шиповника – 20 грамм и листья жгучей крапивы – 10 грамм перемешать и измельчить в блендере. 15 грамм (столовая ложка) данной смеси залить 200 мг кипятка и варить на водяной бане 10 – 20 минут. Затем отвар укутывают и дожидаются полного охлаждения. Принимать по 50 мл 2 раза в день за 30 минут до приема пищи.
  • Взять траву лапчатки гусиной, чистотел, листья мяты и мелиссы в равных пропорциях, измельчить в блендере. 10 грамм измельченного сбора залить 200 мл кипяченой воды, довести до кипения и оставить в темном прохладном месте до полного охлаждения. Принимать по 300 мл 1 раз в день утром за 30 минут до еды.
  • Зеленые сережки клена высушить в тени и измельчить в порошок. Принимать по ½ чайной ложки (2,5 г) 3 раза в день за 20 минут до еды.

Диета, облегчающая течение заболевания

Рекомендуется дробное питание до 7 раз в день небольшими порциями/

Продукты, которые разрешены к употреблению:

  • мясо не жирных сортов (говядина, телятина) в отварном, печеном или тушеном виде;
  • птица (филе курицы, индейки) в отварном печеном или тушеном виде;
  • рыба не жирных сортов;
  • супы на овощных бульонах;
  • запеченные или отварные овощи и зелень;
  • каши (гречневая, рисовая, пшенная);
  • макаронные изделия из твердых сортов пшеницы;
  • не жирные кисломолочные продукты (кефир, сметана, творог, сыр);
  • яйца не более одного в день;
  • фрукты и ягоды в виде компотов, морсов, соков;
  • мед;
  • варенье;
  • сахар;
  • белый подсушенный хлеб, сухари, сушки.

Продукты, которые запрещены к употреблению:

  • мясо (свинина, баранина);
  • птица (гусь, утка);
  • рыба жирных сортов (белуга, осетр, сом);
  • борщ, щи;
  • супы на мясных, рыбных, грибных бульонах;
  • сало;
  • цельное молоко, сливки, ряженка;
  • маринованные овощи;
  • консервы;
  • икра;
  • копчености;
  • соусы (майонез, кетчуп, горчица, хрен);
  • некоторые овощи (редька, редис, щавель, шпинат, лук);
  • алкоголь;
  • кофе, сладкая газированная вода, какао;
  • мороженное;
  • шоколад;
  • изделия с кремом;
  • сдобная выпечка.

Осложнения

  • остеопороз (разрушение костей вследствие нарушения их плотности);
  • гемеролопия (снижение зрения в сумерках вследствие нарушения всасывания жирорастворимого витамина А);
  • кровотечения, вызванные нарушением всасывания жирорастворимого витамина К в желудочно-кишечном тракте;
  • желчекаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре);
  • холангит (воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков);
  • печеночная энцефалопатия;
  • печеночная недостаточность;
  • печеночная кома;
  • цирроз печени;
  • летальный исход.

Профилактика

  • активный образ жизни;
  • занятие спортом;
  • рациональное питание;
  • отказ от вредных привычек;
  • своевременное лечение заболеваний печени и органов желудочно-кишечного тракта;
  • ежегодные профилактические осмотры с выполнением лабораторных обследований крови и УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительно

  • Холестаз беременных