Абсцесс печени


Абсцесс печени – это деструктивный процесс в паренхиме печени, возникающий в результате гнойного воспаления, которое расплавляет печеночные дольки (морфофункциональная единица печени) с образованием полости. Абсцесс печени обычно округлое образование, имеющее свою оболочку, полость внутри полностью заполнена гноем. Заболевание характеризуется возникновением лихорадки, интенсивной боли в области правого подреберья и нарушением функции печени.

Абсцесс печени возникает в 3 – 5% случаев всех заболеваний печени, чаще болеют мужчины в пожилом и старческом возрасте. Заболевание встречается в развивающихся странах с низким уровнем санитарно-бытовых условий. К таким странам относится Южная Америка (Чили, Бразилия, Перу), страны Южной Африки и Азия (Индия, Пакистан, Тибет, Непал, Иран, Ирак).

Обычно абсцесс печени это вторичное заболевание, которое  развивается на фоне уже имеющихся воспалительных изменений печени. Но встречаются абсцессы, например, паразитарной этиологии, которые вызывают первичное заболевание.

При адекватном и своевременном лечении прогноз для жизни и трудоспособности пациентов благоприятный. В случае развития осложнений абсцесса печени (разрыва, кровотечения и т.п.) прогноз становиться неблагоприятным, что в последующем может привести к летальному исходу.

Причины возникновения

Возникновение абсцесса в печени возможно при занесении в орган бактериальной или паразитарной инфекции.

Бактериальный абсцесс печени чаще всего возникает при попадании таких бактерий, как:

  • стафилококков;
  • стрептококков;
  • кишечной палочки;
  • синегнойной палочки;
  • протея;
  • клебсиеллы.

Паразитарный абсцесс печени чаще возникает при попадании в орган таких паразитов, как:

  • амеб;
  • аскарид;
  • эхинококков;
  • альвеококков.

Выделяют несколько путей проникновения инфекции в орган:

  • Проникновение бактериальной или паразитарной инфекции в печень по желчевыводящим протокам. Распространению инфекции по желчевыводящим протокам способствует ряд заболеваний желчевыводящей системы:
    • желчекаменная болезнь (наличие камней в желчном пузыре);
    • холецистит (острое или хроническое (длящееся более 6 месяцев) воспаление желчного пузыря);
    • холангит (острое или хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих протоков);
    • рак внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков.
  • Проникновение инфекции в печень с кровью по кровеносным сосудам. Это происходит при септической инфекции, когда бактерии или паразиты циркулируют в крови и с ее током достигают всех органов и систем, не исключая печень. Инфекция в орган может попасть по двум сосудам:
    • печеночным венам – сосуды, выходящие из печени, и несущие кровь к сердцу;
    • воротной вене – сосуд, который впадает в печень и несет кровь из непарных органов брюшной полости (желудка, поджелудочной железы, селезенки, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника).
  • Проникновение инфекции в печень при возникновении бактериальной или паразитарной инфекции в органах брюшной полости, которые находятся в непосредственной близости от печени:
    • воспаление аппендикса (червеобразного отростка, который отходит в месте соединения тонкого и толстого кишечника) – аппендицит;
    • воспаление дивертикулов (соединительнотканных перегородок, находящихся в просвете кишки) толстого кишечника – дивертикулит;
    • неспецифический язвенный колит (воспаление толстого кишечника, сопровождающееся появлением язв);
    • воспаление листков брюшины, которые покрывают все органы брюшной полости – гнойный перитонит.
  • Травмы печени – проникающие ранения в брюшную полость, вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты или драк;
  • Операционные вмешательства на органах брюшной полости, во время которых существует риск занесения внутрь организма бактериальной или паразитарной инфекции.

Классификация

По происхождению абсцесс печени делят на:

  • Первичный абсцесс печени, который развивается в паренхиме здоровой печени.
  • Вторичный абсцесс печени, который развивается в паренхиме печени вследствие ранее возникшего заболевания. Причинами возникновения таких абсцессов могут быть:
    • воспаление, с последующим нагноением кист печени;
    • воспаление и нагноение доброкачественной опухоли в печени;
    • нагноение туберкулезных гранулем в паренхиме органа, возникает лишь в случае развития у больного туберкулеза печени;
    • нагноение сифилитических гранулем в паренхиме печени, возникает при наличии в организме сифилитической инфекции.

По причине возникновения абсцессы печени делят на:

  • Абсцессы бактериального происхождения;
  • Абсцессы паразитарного происхождения.

По пути распространения инфекции выделяют:

  • Гематогенные абсцессы печени – инфекция попадает в печень с током крови по кровеносным сосудам;
  • Холангиогенные абсцессы печени – инфекция попадает в орган по желчевыводящим протокам;
  • Контактные абсцессы печени – инфекция распространяется на печень с соседних органов брюшной полости;
  • Посттравматический абсцесс печени – инфекция попадает в орган при травме брюшной полости, или при полосном операционном вмешательстве;
  • Криптогенный цирроз печени – причина попадания в орган инфекции не установлена.

По количеству абсцессов печени выделяют:

  • Одиночные абсцессы печени;
  • Множественные абсцессы печени.

По расположению абсцессов в печени выделяют:

  • Абсцесс правой доли печени;
  • Абсцесс левой доли печени;
  • Абсцесс квадратной доли печени;
  • Абсцесс хвостатой доли печени.

По течению заболевания выделяют:

  • Неосложненный абсцесс печени;
  • Осложненный абсцесс печени:
    • разрыв абсцесса;
    • острая печеночная недостаточность;
    • повышение артериального давления в портальной вене;
    • пожелтение кожных покровов;
    • развитие сепсиса;
    • развитие плеврита (воспаление листков плевры, которая покрывает легкие).

По размеру абсцессы печени делят на:

  • Мелкие (с диаметром до 30 мм);
  • Крупные (с диаметром более 30 мм).

Симптомы абсцесса печени

Заболевание протекает в два этапа, сначала на первый план в симптоматической картине выступают признаки интоксикации организма, а лишь затем проявляются признаки нарушения функции печени.

Симптомы интоксикации

  • общая слабость;
  • озноб;
  • лихорадка;
  • обильное количество липкого пота на лице и шее;
  • повышение температуры тела выше 39 градусов;
  • нарушение зрения;
  • появление галлюцинаций;
  • головная боль;
  • головокружение;
  • шум в ушах;
  • нарушение памяти, внимания;
  • снижение аппетита;
  • тошнота, рвота кишечным содержимым.

Симптомы нарушения функции печени

  • интенсивные боли в правом подреберье;
  • гепатомегалия (увеличение печени);
  • спленомегалия (увеличение селезенки);
  • снижение массы тела;
  • пожелтение кожных покровов;
  • асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости);
  • потемнение мочи;
  • обесцвечивание кала;
  • возникновения кровотечений из вен пищевода, проявляющихся рвотой «кофейной гущей» или из вен толстого кишечника, проявляющихся появлением черного «дегтеобразного» стула;
  • геморрой;
  • кровь в кале.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови:

Показатель

Нормальное значение

Изменение при абсцессе печени

Эритроциты

3,2 – 4,3*1012

3,5 – 3,7*1012

СОЭ (скорость оседания эритроцитов)

1 – 15 мм/ч

15 – 20 мм/ч

Ретикулоциты

0,2 – 1,2%

2 – 4,8%

Гемоглобин

120 – 140 г/л

90 – 100 г/л

Лейкоциты

4 – 9*109

9 – 25*109/л и более

Тромбоциты

180 – 400*109

120 – 160*109

Общий анализ мочи:

Показатель

Нормальное значение

Изменение при абсцессе печени

Удельный вес

1012 - 1024

1010 - 1012

Реакция рН

Слабокислая

Нейтральная

Белок

нет

До 0,03 – 5 г/л

Эпителий

1 – 3 в поле зрения

5 – 20 в поле зрения

Лейкоциты

1 – 2 в поле зрения

5 – 17 в поле зрения

Эритроциты

Нет

5 – 7 в поле зрения

Биохимическое исследование крови:

Показатель

Нормальное значение

Изменения при абсцессе печени

Общий белок

68 – 85 г/л

60 – 63 г/л

Альбумин

40 – 50 г/л

35 – 45 г/л

Глюкоза

3,3 – 5,5 ммоль/л

2,3 – 3,5 ммоль/л

Мочевина

3,3 - 6,6 ммоль/л

       6,6 ммоль/л и выше

Креатинин

0,044 - 0,177 ммоль/л

0,177 ммоль/л и выше

Фибриноген

2 – 4 г/л

2 – 4 г/л

Лактатдегидрогеназа

0,8 - 4,0 ммоль/(ч·л)

0,8 - 4,0 ммоль/(ч·л)

Печеночные пробы:

Показатель

Нормальное значение

Значение при абсцессе печени

Общий билирубин

8,6 – 20,5 мкмоль/л

20,5 – 30,0 мкм/л и выше

Прямой билирубин

8,6 мкмоль/л

20,0 – 35,0 мкмоль/л

АЛТ (аланинаминотрансфераза)

5 – 30 МЕ/л

30 – 50 МЕ/л

АСТ (аспартатаминотрансфераза)

7 – 40 МЕ/л

50 – 100 МЕ/л

Щелочная фосфатаза

50 – 120 МЕ/л

130 – 140 МЕ/л

ЛДГ (лактатдегидрогеназа)

0,8 – 4,0 пирувита/мл-ч

5,0 – 9,0 пирувата/мл-ч

Тимоловая проба

1 – 4 ед.

4 ед. и более

Коагулограмма (свертываемость крови):

Показатель

Нормальное значение

Значение при абсцессе печени

Протромбиновый индекс

60 – 100%

60 – 70%

Адгезия тромбоцитов

20 – 50%

20 – 30 %

АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)

30 – 40 секунд

40 – 50 секунд

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови):

Показатель

Нормальное значение

Значение при абсцессе печени

общий холестерин

3,11 – 6,48 мкмоль/л

3,11 – 4,48 мкмоль/л

триглицериды

0,565 – 1,695 ммоль/л

0,565 – 1,3 ммоль/л и ниже

липопротеиды высокой плотности

2,2 г/л

2,0 г/л и ниже

липопротеиды низкой плотности

35 – 55 ед. оптической плотности

30 ед. оптической плотности и нже

Инструментальные методы исследования

  • Рентгенологическое обследование органов брюшной полости, при котором можно выявить рентген-признаки абсцесса печени – наличие округлой полости с четким отграниченными краями от здоровой паренхимы печени, внутри которой будет определяться горизонтальный уровень жидкости, над которым находится воздух.
  • УЗИ печени, позволяет предположить диагноз абсцесса печени и определить размер.
  • КТ (компьютерная томография) печени и МРТ (магнитно-резонансная томография) печени позволяет установить диагноз, выявить размеры и количество абсцессов, а так же установить причину возникновения заболевания.
  • Пункционная биопсия печени – под контролем УЗИ выполняется прокол печени в области абсцесса и забор небольшого количества его содержимого. Метод позволяет со 100% точностью выявить причину заболевания и поставить окончательный диагноз.
  • Диагностическая лапароскопия – осмотр брюшной полости при помощи введении в нее камеры, позволяет предположить абсцесс печени, без уточнения размера и содержимого. Так как процедура довольна травматична, и при ее проведении можно повредить абсцесс, что приведет к моментальному излитию гноя в брюшную полость, назначается и проводится довольно редко.

Лечение абсцесса печени

Медикаментозное лечение

Этиотропное лечение, направленное на уничтожение возбудителя заболевания:

  • при развитии бактериального абсцесса печени назначаются антибиотики. Препаратами выбора являются:
    • цефалоспорины третьего поколения: цефртиаксон, цефоперазон внутривенно струйно по 1 – 2 г в сутки;
    • фторхинолоны третьего и четвертого поколения: норфлоксацин, ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки или левофлоксацин по 100,0 мл внутривенно капельно;
    • защищенные пенициллины: аугментин, амоксиклав внутривенно струйно по 1000 мг 2 раза в сутки.
  • при развитии паразитарного абсцесса печени назначают противопротозойную терапию:
    • метронидазол по 1 – 2 таблетке 2 раза в сутки.

Симптоматическое лечение:

  • детоксикационная терапия: введение раствора Рингера в количестве 400,0 мл или 5% глюкозы, растворенной в 200,0 мл физиологического раствора 1 раз в сутки внутривенно капельно;
  • обезболивающая терапия: ибупрофен по 100 мг 1 раз в сутки или но-шпа по 2 таблетки 3 раза в сутки;
  • энтеросорбенты: смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки или энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в сутки между приемами пищи;
  • противорвотная терапия: церукал или метоклопромид по 2,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки;
  • кровеостанавливающая терапия: этамзилат натрия или викасол внутривенно струйно или в таблетках.

Дозу препарата и длительность приема решает в индивидуальном порядке Ваш лечащий врач.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится в случае неэффективности медикаментозного в течение 4 – 6 месяцев или при наличии осложнений по острым медицинским показаниям.

  • Чрезкожное дренирование абсцесса печени – в полость абсцесса вводится две резиновые трубки, в одну подается жидкость, содержащая антибиотики, из другой выходи содержимое. Процедура длительная и занимает 3 – 4 дня;
  • Лапаротомия – средины разрез брюшной полости. Выполняется при наличии множественных абсцессов печени или при развитии осложнений. В операционную рану выводится печень, полости всех абсцессов вскрываются, содержимое из них аспирируется специальным прибором аспиратором. Пустая, высушенная полость иссекается до здоровой ткани органа и затем ушивается.

Народное лечение

При данном заболевании народными методами лечения пользоваться запрещено.

Диета, облегчающая течение заболевания

  • Частое, дробное питание малыми порциями 6 – 7 раз в сутки;
  • Исключение из рациона твердой или грубой пищи;
  • Разрешенные продукты: овощные супы, крупы, отварные, тушеные или запеченные овощи и фрукты, мясо и рыба не жирных сортов, кисломолочные продукты малой жирности, отвар шиповника, не крепкий чай, морсы и компоты;
  • Запрещены консервы, соленья, жирные, жареные, копченые, острые продукты, соусы, маринады, мясо и птица жирных сортов, цельное молоко, яйца, кофе, алкоголь, газированная вода, сладкая выпечка и крема.

Осложнения

  • гнойный перитонит – прорыв абсцесса в брюшную полость;
  • гнойный гастрит – прорыв абсцесса в желудок;
  • гнойный плеврит – прорыв абсцесса в плевральную полость;
  • гнойный перикардит – прорыв абсцесса в полость перикарда;
  • гнойный энтерит или колит – прорыв абсцесса в тонкий или толстый кишечник;
  • кровотечения из абсцесса печени;
  • поддиафрагмальный абсцесс (скопления большого количества гноя в соединительнотканной сумке, расположенной непосредственно под диафрагмой);
  • портальная гипертензия (повышение давление в портальной вене), которая сопровождается появлением кровотечения из вен желудочно-кишечного тракта;
  • асцит.

Профилактика

  • соблюдение правил личной гигиены;
  • рациональное питание;
  • мытье рук, овощей и фруктов перед едой;
  • активный образ жизни;
  • занятие спортом;
  • надежная очистка питьевой воды;
  • надежная утилизация сточных вод;
  • санитарно-просветительная работа медицинского персонала среди населения;
  • своевременное выявление и лечение острых и хронических заболеваний организма, в частности бактериальной и паразитарной этиологии.